Tandheelkunde verenigd om tabak te blussen (DUET)

Doel van het onderzoek Er bestaan ​​strategieën op systeemniveau voor het implementeren van behandelrichtlijnen voor tabaksgebruik, maar deze worden onvoldoende in de praktijk gebracht, met name in tandheelkundige zorginstellingen. Het dichten van de kloof tussen onderzoek en praktijk wordt belemmerd door het beperkte onderzoek naar systeemveranderingen die nodig zijn om tabaksbehandeling in routinematige tandheelkundige zorg te implementeren. De voorgestelde studie is gebaseerd op een snelgroeiende wetenschappelijke literatuur en vergelijkt het cumulatieve voordeel van de volgende drie strategieën op systeemniveau: 1) training van het personeel en klinische herinneringen, 2) feedback van zorgverleners en 3) prestatiebeloning (financiële prikkels), die zijn breed onderschreven door een rapport van het Institute of Medicine uit 2001, "Crossing the Quality Chasm" (IOM 2011) en de PHS-richtlijnen uit 2008 (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011).

Personeelstraining en klinische herinneringssystemen. De PHS-richtlijn beveelt ten zeerste training van het personeel, klinische herinneringssystemen en andere praktische ondersteuning aan als basis voor de behandeling van tabaksverslaving in de gezondheidszorg. Ondanks waargenomen beperkingen (Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010), vertegenwoordigen training van het personeel, praktijkondersteuning, klinische herinneringssystemen en verwijzingsroutes huidige best practices (CBP) voor screening en behandeling van tabaksverslaving.

Prestatiefeedback (PF). In recente gerandomiseerde onderzoeken die zijn uitgevoerd in de eerstelijnsgezondheidszorg, zijn klinische audit en feedback met betrekking tot de prestaties van tabaksbehandeling in verband gebracht met een verdubbeling van de hulp bij het stoppen met roken en het verwijzen naar stoplijnen (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). Hoewel klinische audits en feedback hebben aangetoond dat zorgverleners zich beter houden aan de behandelrichtlijnen voor tabaksgebruik in medische omgevingen, zijn deze strategieën nog niet onderzocht in de tandartspraktijk (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000). .

Betalen naar prestatie (P4P). P4P of het geven van financiële prikkels voor het behalen van vooraf bepaalde prestatiedoelen heeft veel belangstelling gewekt als een strategie om de implementatie van richtlijnen en de kwaliteit van de zorg te verbeteren (Petersen 2006, Sonnad, 1998). Het recente consensusrapport van de 2e Europese workshop over preventie en stopzetting van tabaksgebruik voor mondzorgprofessionals benadrukte het belang van een passende vergoeding van behandelingen voor tabaksgebruik als stimulans voor mondzorgverstrekkers (Ramseier 2010). Verschillende onderzoeken hebben een positief verband aangetoond tussen P4P en het naleven van de aanbevolen behandeling voor tabaksgebruik (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). An et al ontdekten bijvoorbeeld dat een P4P-programma het aantal verwijzingen naar tabaksstopdiensten over de gehele staat verhoogde (An 2008). Elektronische tandheelkundige dossiers en geautomatiseerde factureringssystemen (zoals het Dentrix-systeem dat wordt gebruikt door de meeste van onze deelnemende tandheelkundige klinieken) voegen codes voor diagnostische en behandelingsprocedures voor nicotineafhankelijkheid toe. Deze gezondheidsinformatica-trend is een goed voorteken voor de duurzaamheid van prestatiefeedback en P4P-implementatiestrategieën.

Achtergrond Gebaseerd op meta-analyses van meer dan 8000 onderzoeken naar stoppen met roken die in de afgelopen drie decennia zijn gepubliceerd, levert de richtlijn voor de volksgezondheid (PHS) uit 2008, Behandeling van tabaksgebruik en afhankelijkheid, sterk bewijs dat aanbieders van behandelingen voor tabaksverslaving, waaronder stoppen met farmacotherapie en korte counseling, kan leiden tot een aanzienlijke en duurzame vermindering van het tabaksgebruik en zou moeten worden verstrekt aan alle rokers die routinematige gezondheidszorg zoeken (Fiore 2008). Het naleven door de zorgverlener van de aanbevelingen van de PHS-richtlijn vereist het vragen van alle patiënten over tabaksgebruik, het adviseren van rokers om te stoppen, het beoordelen van de bereidheid om te stoppen, het bieden van hulp bij het stoppen en het regelen van de follow-up (5As) (Fiore 2008). Adequate implementatie van de PHS-richtlijnen zou 1,6 miljoen extra stoppers per jaar opleveren en bijna 3,3 miljoen kwaliteitsvolle levensjaren besparen (USDHHS 2000).

Ondanks het bestaan ​​van effectieve behandelingen voor tabaksverslaving, heeft ontoereikende acceptatie, met name onder rokers met een laag inkomen en etnische/raciale minderheden, bijgedragen tot groeiende verschillen in de prevalentie van roken en aan tabak gerelateerde ziekten (Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006). Hispanics zijn bijvoorbeeld 57% en Afro-Amerikanen 13% minder geneigd om doktersadvies te krijgen om te stoppen dan niet-Spaanse blanken (Lopez-Quintero 2006). Onder verwijzing naar aanhoudend gemiste kansen om het stoppen met roken te bevorderen, roept het rapport van het Institute of Medicine (IOM), "Ending the Tobacco Problem: A Blueprint for the Nation", op tot meer inspanningen om effectieve interventies voor stoppen met roken in de gezondheidszorg te implementeren. De USDHHS-taskforce voor tabaksontmoediging heeft onlangs gewezen op de noodzaak om de stimulansen van aanbieders en andere strategieën op systeemniveau beter te begrijpen om aanbieders te motiveren zich aan de PHS-richtlijnen te houden en nieuwe mogelijkheden voor vergoeding van preventieve diensten te benutten, zoals gepresenteerd door de Affordable Care Act van 2010. Deze recente gezondheidsbeleidsrapporten benadrukken de noodzaak en de potentiële waarde voor de volksgezondheid van het verminderen van tabaksgerelateerde ongelijkheden door verspreiding van evidence-based interventies in systemen voor gezondheidszorg die rokers met een laag inkomen en andere risicovolle rokers bedienen (Medicine. lo 2007, Services US Department of Health and Human Services 2010).

Instellingen voor tandheelkundige zorg hebben verschillende voordelen voor het aanbieden van behandelingen voor het stoppen met roken, waaronder: 1) breed bereik met 62,8% van de 18-64-jarigen die jaarlijks ten minste één tandartsbezoek melden (Manski 2007), 2) toegang tot patiënten die geen andere gezondheidszorg (10% van de tandheelkundige patiënten bezoekt niet regelmatig een arts) (Strauss 2006), 3) het tandheelkundig team biedt routinematig preventieve diensten; en 4) gecontroleerde onderzoeken hebben de werkzaamheid aangetoond van op tandartspraktijken gebaseerde stopinterventies (Gordon 2006). Bovendien spelen tandartsen een geloofwaardige rol bij het aanbieden van behandelingen om te stoppen met roken, gezien de orale risico's van tabaksgebruik. Uit een recent landelijk onderzoek bleek dat 88,7% van de tandartsen en 96% van de mondhygiënisten aangaf dat de behandeling van tabaksgebruik een belangrijke professionele verantwoordelijkheid was (Tong 2010). Hoewel de meeste tandartsen nog steeds in privépraktijken werken, zijn er in de Verenigde Staten ongeveer 475 door de overheid gefinancierde, gemeenschaps- of buurtgezondheidscentra met tandheelkundige klinieken en nog eens 250 gemeenschapstandklinieken (Gordon 2005). Deze gemeenschappelijke tandheelkundige gezondheidscentra bedienen voornamelijk bevolkingsgroepen met een laag inkomen waarvan bekend is dat ze een hoge prevalentie van roken hebben (Gordon 2010). Daarom is de potentiële impact van het implementeren van de Tabaksrichtlijnen in deze tandheelkundige klinieken voor de volksgezondheid aanzienlijk (Gordon 2006). Helaas blijft het aanbod van behandelingen voor tabaksgebruik in de reguliere tandheelkundige zorg beperkt (Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

Hoewel uit nationale enquêtes blijkt dat tandartsen in toenemende mate screenen op tabaksgebruik en kort advies geven, is naleving van de PHS-richtlijnen in strijd met het feit dat slechts 10-25% tandheelkundige gezondheidswerkers routinematig stoppen met stoppen (bijv. recepten voor stoppen met farmacotherapie en/of verwijzing voor stopbegeleiding) (Albert 2002, Tong 2010). Tandartsen noemen het vaakst een gebrek aan opleiding en adequate vergoeding om hun ondermaatse prestaties bij het aanbieden van interventies om te stoppen met roken te verklaren (Albert 2005). Uitdagingen voor grootschalige implementatie van behandeling van tabaksverslaving omvatten ook een gebrek aan verwijzingsmiddelen en een gebrek aan kantoorgebaseerde systemen (Gordon 2006, Albert 2005). De implementatie van PHS-richtlijnen wordt waarschijnlijk beïnvloed door zowel de houding van de provider als de prioriteiten van de organisatie die van invloed zijn op het gedrag van de provider (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

Onderzoeksopzet We stellen een 3-armige cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie voor die het implementatieproces zal analyseren en de kosten en effectiviteit van drie implementatiestrategieën zal vergelijken: 1) Personeelstraining en CBP bij het implementeren van PHS-richtlijnen; 2) CBP + prestatiefeedback van de aanbieder (PF) en 3) CBP + PF + Pay-for-performance (vergoeding van de aanbieder voor de levering van stoppen met roken-behandelingen). Aan de hand van de Organizational Change Theory en de Theory of Planned Behavior (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007) zullen we factoren op meerdere niveaus identificeren die het implementatieproces in tandheelkundige klinieken vergemakkelijken of belemmeren. Ons primaire resultaat is een verbetering van het aanbod van stoppen met roken door de zorgverlener, waarvan uit uitgebreide meta-analyse (Fiore 2008) is gebleken dat het een essentiële bepalende factor is voor het stoppen van de patiënt. Onze secundaire uitkomst zijn de door de patiënt gerapporteerde stoppercentages na de interventie. Naast het onderzoeken van de relatieve effectiviteit van de drie implementatiestrategieën, zullen we een mixed-methods-benadering gebruiken om implementatieprocessen te onderzoeken (Doel 2) om te beoordelen in hoeverre de interventies zijn geïntegreerd in de praktijk zoals bedoeld en om de mechanismen te verduidelijken waardoor de interventie beïnvloedt het gedrag van de aanbieder.

De selectie van uitvoeringslocaties op kliniekniveau wordt geleid door onze wens om ervoor te zorgen dat onze bevindingen kunnen worden gegeneraliseerd naar real-world tandheelkundige zorginstellingen die diverse populaties van rokers bedienen. We zullen samenwerken met 18 tandheelkundige klinieken voor de volksgezondheid die bereid zijn om deel te nemen. Om praktische (kosten- en personeels)redenen zullen we clinics rekruteren in zes opeenvolgende golven met drie inschrijvingen per golf (zie tijdlijn). Klinische randomisatie zal worden uitgevoerd door het Memorial Sloan Kettering Cancer Center Clinical Research Database Program (CRDB) binnen de Biostatistics Service met behulp van de random permuted block-methode.