Zahnmedizin vereint, um Tabak zu löschen (DUET)

Zweck der Studie Strategien zur Umsetzung von Behandlungsleitlinien auf Systemebene existieren, werden aber insbesondere in der zahnärztlichen Versorgung nur unzureichend in die Praxis umgesetzt. Das Schließen der Lücke zwischen Forschung und Praxis wird durch die begrenzte Forschung zu Systemänderungen behindert, die erforderlich sind, um die Tabakbehandlung in der routinemäßigen Zahnpflege umzusetzen. Ausgehend von einer wachsenden wissenschaftlichen Verbreitungsliteratur vergleicht die vorgeschlagene Studie den kumulativen Nutzen der folgenden drei Strategien auf Systemebene: 1) Mitarbeiterschulung und klinische Erinnerungen, 2) Anbieter-Feedback und 3) leistungsbezogene Bezahlung (finanzielle Anreize), das wurden durch einen Bericht des Instituts für Medizin aus dem Jahr 2001, „Crossing the Quality Chasm“ (IOM 2011) und die PHS-Richtlinien aus dem Jahr 2008 (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011) weitgehend unterstützt.

Mitarbeiterschulung und klinische Erinnerungssysteme. Die PHS-Leitlinie empfiehlt nachdrücklich Personalschulungen, klinische Erinnerungssysteme und andere Praxishilfen als Grundlage für die Behandlung der Tabakabhängigkeit im Gesundheitswesen. Trotz beobachteter Einschränkungen (Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010) stellen Mitarbeiterschulungen, Praxisunterstützung, klinische Erinnerungssysteme und Überweisungswege aktuelle Best Practices (CBP) für das Screening und die Behandlung der Tabakabhängigkeit dar.

Leistungs-Feedback (PF). In kürzlich durchgeführten randomisierten Studien, die in Einrichtungen der medizinischen Grundversorgung durchgeführt wurden, wurden klinische Audits und Rückmeldungen in Bezug auf die Leistung der Tabakbehandlung mit einer Verdoppelung der Unterstützung bei der Raucherentwöhnung und der Überweisung an Quitlines zur Raucherentwöhnung in Verbindung gebracht (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). Während klinische Audits und Rückmeldungen gezeigt haben, dass die Ärzte die Behandlungsrichtlinien für den Tabakkonsum in medizinischen Einrichtungen einhalten, wurden diese Strategien in der Zahnarztpraxis noch nicht untersucht (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000). .

Bezahlung nach Leistung (P4P). P4P oder das Bereitstellen finanzieller Anreize zum Erreichen vorgegebener Leistungsziele hat als Strategie zur Verbesserung der Leitlinienimplementierung und der Versorgungsqualität großes Interesse auf sich gezogen (Petersen 2006, Sonnad, 1998). Der jüngste Konsensbericht des 2. Europäischen Workshops zur Prävention und Beendigung des Tabakkonsums für Mundgesundheitsfachkräfte betonte die Bedeutung einer angemessenen Vergütung der Tabakkonsumbehandlung als Anreiz für Anbieter von Mundgesundheit (Ramseier 2010). Mehrere Studien haben einen positiven Zusammenhang zwischen P4P und der Einhaltung der empfohlenen Tabakkonsumbehandlung gezeigt (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). An et al. stellten beispielsweise fest, dass ein P4P-Programm die Weiterempfehlung an landesweite Tabakquitline-Dienste erhöhte (An 2008). Elektronische Zahnakten und automatisierte Abrechnungssysteme (wie das Dentrix-System, das von den meisten unserer teilnehmenden Zahnklinikstandorte verwendet wird) fügen Diagnose- und Behandlungsverfahrenscodes für Nikotinabhängigkeit hinzu. Dieser Trend in der Gesundheitsinformatik verheißt Gutes für die Nachhaltigkeit von Leistungsfeedback und P4P-Implementierungsstrategien.

Hintergrund Basierend auf Metaanalysen von über 8000 Studien zur Tabakentwöhnung, die in den letzten drei Jahrzehnten veröffentlicht wurden, liefert die Leitlinie des öffentlichen Gesundheitsdienstes (PHS) von 2008, Behandlung von Tabakkonsum und -abhängigkeit, starke Beweise dafür, dass der Anbieter eine Behandlung der Tabakabhängigkeit, einschließlich der Pharmakotherapie und Kurzbeschreibung, anbietet Beratung, kann zu einer signifikanten und nachhaltigen Reduzierung des Tabakkonsums führen und sollte allen Rauchern angeboten werden, die eine routinemäßige Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen (Fiore 2008). Die Einhaltung der Empfehlungen der PHS-Leitlinie durch den Anbieter erfordert, dass alle Patienten zum Tabakkonsum befragt, Raucher zum Aufhören beraten, die Bereitschaft zum Aufhören bewertet, Unterstützung beim Aufhören geboten und Nachsorge vereinbart wird (5As) (Fiore 2008). Eine angemessene Umsetzung der PHS-Richtlinien würde 1,6 Millionen zusätzliche Raucher pro Jahr generieren und fast 3,3 Millionen wertvolle Lebensjahre einsparen (USDHHS 2000).

Trotz der Existenz wirksamer Behandlungen der Tabakabhängigkeit hat eine unzureichende Akzeptanz, insbesondere bei Rauchern mit niedrigem Einkommen und ethnischen/rassischen Minderheiten, zu wachsenden Ungleichheiten in der Verbreitung des Rauchens und tabakbedingten Krankheiten beigetragen (Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006). Beispielsweise erhalten Hispanics mit 57 % und Afroamerikaner mit 13 % geringerer Wahrscheinlichkeit ärztlichen Rat zum Aufhören als nicht-hispanische Weiße (Lopez-Quintero 2006). Der Bericht „Ending the Tobacco Problem: A Blueprint for the Nation“ des Institute of Medicine (IOM) verweist auf anhaltend verpasste Gelegenheiten zur Förderung der Tabakentwöhnung und fordert größere Anstrengungen zur Umsetzung wirksamer Maßnahmen zur Tabakentwöhnung im Gesundheitswesen. Die USDHHS Task Force on Tobacco Control betonte kürzlich die Notwendigkeit, die Anreize der Anbieter und andere Strategien auf Systemebene besser zu verstehen, um die Anbieter zur Einhaltung der PHS-Richtlinien zu motivieren und neue Möglichkeiten zur Erstattung von Präventionsleistungen zu nutzen, wie sie im Affordable Care Act von 2010 vorgestellt werden. Diese jüngsten gesundheitspolitischen Berichte unterstreichen die Notwendigkeit und den potenziellen Wert für die öffentliche Gesundheit, tabakbedingte Unterschiede durch die Verbreitung evidenzbasierter Interventionen in Gesundheitsversorgungssystemen für Raucher mit niedrigem Einkommen und andere Risikoraucher zu verringern (Medicine. lo 2007, Services US Department of Health and Human Services 2010).

Zahnärztliche Einrichtungen haben mehrere vorteilhafte Merkmale für die Bereitstellung von Tabakentwöhnungsbehandlungen, darunter: 1) große Reichweite mit 62,8 % der 18- bis 64-Jährigen, die mindestens einen jährlichen Zahnarztbesuch angeben (Manski 2007), 2) Zugang zu Patienten, die keine anderen erhalten Gesundheitsleistungen (10 % der Zahnarztpatienten gehen nicht regelmäßig zum Arzt) (Strauss 2006), 3) das zahnärztliche Team bietet routinemäßig präventive Leistungen an; und 4) kontrollierte Studien haben die Wirksamkeit von zahnarztpraxenbasierten Entwöhnungsinterventionen gezeigt (Gordon 2006). Darüber hinaus spielen Zahnärzte angesichts der oralen Gefahren des Tabakkonsums eine glaubwürdige Rolle bei der Bereitstellung von Tabakentwöhnungsbehandlungen. Eine kürzlich durchgeführte nationale Umfrage ergab, dass 88,7 % der Zahnärzte und 96 % der Dentalhygieniker angaben, dass die Behandlung des Tabakkonsums eine wichtige berufliche Verantwortung ist (Tong 2010). Obwohl die meisten Zahnärzte immer noch in Privatpraxen arbeiten, gibt es in den Vereinigten Staaten etwa 475 staatlich finanzierte kommunale oder nachbarschaftliche Gesundheitszentren mit Zahnkliniken und weitere 250 kommunale Zahnkliniken (Gordon 2005). Diese kommunalen Zahngesundheitszentren dienen überwiegend Bevölkerungsgruppen mit niedrigem Einkommen, von denen bekannt ist, dass sie eine hohe Prävalenz des Rauchens haben (Gordon 2010). Daher ist die potenzielle Auswirkung der Umsetzung der Tabakrichtlinien in diesen Zahnkliniken des öffentlichen Gesundheitswesens erheblich (Gordon 2006). Leider ist die Behandlung des Tabakkonsums in der routinemäßigen zahnärztlichen Versorgung nach wie vor begrenzt (Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

Obwohl nationale Umfragen darauf hindeuten, dass Zahnärzte zunehmend auf Tabakkonsum untersuchen und Kurzberatung anbieten, steht die Einhaltung der PHS-Richtlinien im Widerspruch dazu, dass nur 10-25 % der Zahnärzte routinemäßig Unterstützung bei der Raucherentwöhnung leisten (z. Verschreibungen zur Beendigung der Pharmakotherapie und/oder Überweisung zur Beendigungsberatung) (Albert 2002, Tong 2010). Zahnärzte führen am häufigsten mangelnde Ausbildung und angemessene Vergütung an, um ihre unterdurchschnittliche Leistung bei der Bereitstellung von Interventionen zur Tabakentwöhnung zu erklären (Albert 2005). Zu den Herausforderungen für eine breit angelegte Umsetzung der Tabakabhängigkeitsbehandlung gehören auch ein Mangel an Überweisungsressourcen und ein Mangel an ambulanten Systemen (Gordon 2006, Albert 2005). Die Umsetzung der PHS-Leitlinien wird wahrscheinlich sowohl von der Einstellung des Anbieters als auch von organisatorischen Prioritäten beeinflusst, die sich auf das Verhalten des Anbieters auswirken (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

Studiendesign Wir schlagen eine 3-armige randomisierte kontrollierte Cluster-Studie vor, die den Implementierungsprozess analysiert und die Kosten und Wirksamkeit von drei Implementierungsstrategien vergleicht: 1) Mitarbeiterschulung und CBP bei der Implementierung von PHS-Richtlinien; 2) CBP + Feedback zur Leistung des Anbieters (PF) und 3) CBP + PF + Pay-for-Performance (Erstattung des Anbieters für die Bereitstellung von Tabakentwöhnungsbehandlungen). Geleitet von der Organizational Change Theory und der Theory of Planned Behavior (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007) werden wir mehrstufige Faktoren identifizieren, die den Umsetzungsprozess in Zahnkliniken erleichtern oder behindern. Unser primäres Ergebnis ist die Verbesserung der Bereitstellung von Tabakentwöhnungsbehandlungen durch den Anbieter, die sich in einer umfassenden Metaanalyse (Fiore 2008) als eine wesentliche Determinante für die Ergebnisse der Patientenentwöhnung erwiesen hat. Unser sekundäres Ergebnis sind die von Patienten gemeldeten Entwöhnungsraten nach der Intervention. Neben der Untersuchung der vergleichenden Wirksamkeit der drei Umsetzungsstrategien werden wir mit einem Mixed-Methods-Ansatz Umsetzungsprozesse (Ziel 2) untersuchen, um den Grad der beabsichtigten Integration der Interventionen in die Praxis zu bewerten und die Mechanismen zu klären, durch die die Intervention beeinflusst das Anbieterverhalten.

Die Auswahl von Leistungszentren auf klinischer Ebene wird von unserem Wunsch geleitet, sicherzustellen, dass unsere Ergebnisse auf reale zahnärztliche Versorgungseinrichtungen verallgemeinerbar sind, die eine Vielzahl von Raucherpopulationen bedienen. Wir werden mit 18 Zahnkliniken des öffentlichen Gesundheitswesens zusammenarbeiten, die ihre Bereitschaft zur Teilnahme bekundet haben. Aus praktischen (Kosten- und Personal-)Gründen rekrutieren wir Kliniken in sechs aufeinanderfolgenden Wellen mit drei eingeschriebenen Standorten pro Welle (siehe Zeitplan). Die klinische Randomisierung wird vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center Clinical Research Database Program (CRDB) innerhalb des Biostatistics Service unter Verwendung der zufällig permutierten Blockmethode durchgeführt.