牙科联合灭烟 (DUET)

研究的目的 存在实施烟草使用治疗指南的系统级策略，但未充分付诸实践，尤其是在牙科保健机构中。 由于对在常规牙科护理中实施烟草治疗所需的系统变化的研究有限，缩小研究与实践之间的差距受到阻碍。 根据新兴的传播科学文献，拟议的研究比较了以下三种系统级策略的累积效益：1) 员工培训和临床提醒，2) 提供者反馈和 3) 按绩效付费（财务激励），即已得到 2001 年医学研究所报告“跨越质量鸿沟”（IOM 2011）和 2008 年 PHS 指南（Fiore 2007、Fiore 2008、IOM 2011）的广泛认可。

员工培训和临床提醒系统。 PHS 指南强烈建议将员工培训、临床提醒系统和其他实践支持作为在医疗机构中治疗烟草依赖的基础。 尽管存在局限性（Curry 2008、Grimshaw 2003、Shelley 2010），但员工培训、实践支持、临床提醒系统和转诊途径代表了筛查和治疗烟草依赖的当前最佳实践 (CBP)。

绩效反馈 (PF)。 最近在初级医疗机构进行的随机试验中，关于烟草治疗表现的临床审核和反馈与戒烟援助和转介戒烟热线的两倍增加有关（Bentz 2007，Curry 2008，Wadland 2007）。 虽然临床审计和反馈已被证明可以提高提供者对医疗环境中烟草使用治疗指南的依从性，但这些策略尚未在牙科实践中得到检验（Curry 2000、Curry 2008、Fiore 2007、Fiore 2008、Grimshaw 2006、Solberg 2000） .

按绩效付费 (P4P)。 P4P 或为达到预定绩效目标提供财务激励作为改善指南实施和护理质量的策略引起了人们的极大兴趣 (Petersen 2006, Sonnad, 1998)。 第二届欧洲口腔卫生专业人员烟草使用预防和戒烟研讨会最近的共识报告强调了适当补偿烟草使用治疗以激励口腔卫生提供者的重要性（Ramseier 2010）。 几项研究表明，P4P 与遵守推荐的烟草使用治疗之间存在正相关关系（An 2008，Coleman，2010，Roski，2003）。 例如，An 等人发现 P4P 计划增加了对全州烟草戒烟热线服务的转介（An 2008）。 电子牙科记录和自动计费系统（例如我们大多数参与的牙科诊所站点使用的 Dentrix 系统）正在添加尼古丁依赖诊断和治疗程序代码。 这种健康信息学趋势预示着绩效反馈和 P4P 实施策略的可持续性。

背景 基于对过去 30 年发表的 8000 多项戒烟研究的荟萃分析，2008 年公共卫生服务 (PHS) 指南，治疗烟草使用和依赖提供了强有力的证据，证明提供者提供烟草依赖治疗，包括戒烟药物疗法和简短的咨询，可以显着和持续地减少烟草使用，应该提供给所有寻求常规医疗保健的吸烟者（Fiore 2008）。 提供者遵守 PHS 指南建议要求询问所有患者烟草使用情况、建议吸烟者戒烟、评估戒烟准备情况、提供戒烟援助和安排后续行动 (5As) (Fiore 2008)。 PHS 指南的充分实施每年将产生 160 万额外的戒烟者，并节省近 330 万优质生活年 (USDHHS 2000)。

尽管存在有效的烟草依赖治疗方法，但采用不充分，特别是在低收入和少数民族/种族吸烟者中，导致吸烟流行率和烟草相关疾病的差距越来越大（Fagan，2007 年，King 2010 年，Lopez-Quintero 2006 年）。 例如，与非西班牙裔白人相比，西班牙裔美国人接受医生建议戒烟的可能性低 57%，非裔美国人低 13% (Lopez-Quintero 2006)。 医学研究所 (IOM) 的报告“结束烟草问题：国家蓝图”援引了一直错失的促进戒烟的机会，呼吁加大力度在医疗机构实施有效的戒烟干预措施。 USDHHS 烟草控制工作组最近强调需要更好地了解供应商激励措施和其他系统级策略，以激励供应商遵守 PHS 指南，并利用 2010 年平价医疗法案提出的新出现的预防服务报销机会。 这些最近的卫生政策报告强调了通过在为低收入和其他高风险吸烟者提供服务的卫生保健提供系统中传播基于证据的干预措施来减少烟草相关差异的必要性和潜在的公共卫生价值（医学。 lo 2007, Services US Department of Health and Human Services 2010)。

牙科保健机构在提供戒烟治疗方面具有多项优势，包括：1) 覆盖面广，62.8% 的 18-64 岁人群报告至少每年看一次牙科 (Manski 2007)，2) 可以接触到未接受其他治疗的患者医疗保健服务（10% 的牙科患者不定期看医生）（Strauss 2006），3) 牙科团队定期提供预防服务； 4) 对照试验证明了基于牙科诊所的戒烟干预措施的有效性 (Gordon 2006)。 此外，鉴于烟草使用对口腔的危害，牙科专业人员在提供戒烟治疗方面具有可靠的作用。 最近的一项全国调查发现，88.7% 的牙医和 96% 的牙科保健员报告说，治疗烟草使用是一项重要的职业责任（Tong 2010）。 虽然大多数牙医仍然在私人诊所工作，但在美国大约有 475 个由联邦政府资助的社区或社区健康中心设有牙科诊所，另外还有 250 个社区牙科诊所（Gordon 2005）。 这些社区牙科保健中心主要服务于已知吸烟率很高的低收入人群（Gordon 2010）。 因此，在这些公共卫生牙科诊所实施烟草指南的潜在影响是巨大的（Gordon 2006）。 不幸的是，在常规牙科护理中提供烟草使用治疗仍然有限（Albert 2002，Albert 2005，Tong 2010）。

尽管全国调查表明，牙科提供者越来越多地筛查烟草使用情况并提供简短的建议，但遵守 PHS 指南的情况与只有 10-25% 的牙科保健专业人员定期提供戒烟帮助（例如， 戒烟药物治疗处方和/或转介戒烟咨询）（Albert 2002，Tong 2010）。 牙医最常以缺乏培训和足够的补偿来解释他们在提供戒烟干预方面表现不佳的原因（Albert 2005）。 大规模实施烟草依赖治疗的挑战还包括缺乏转诊资源和缺乏基于办公室的系统（Gordon 2006，Albert 2005）。 PHS 指南的实施可能受到提供者态度和影响提供者行为的组织优先级的影响（Albert 2002，Curry 2000，Fiore 2008）。

研究设计 我们提出了一项 3 臂整群随机对照试验，该试验将分析实施过程并比较三种实施策略的成本和有效性：1）员工培训和 CBP 实施 PHS 指南； 2) CBP + 提供者绩效反馈 (PF) 和 3) CBP + PF + 按绩效付费（提供者报销戒烟治疗交付）。 在组织变革理论和计划行为理论（Ajzen 1991，Damschroder 2009，Greenhalgh 2004，Solberg 2007）的指导下，我们将确定促进或阻碍牙科诊所实施过程的多层次因素。 我们的主要成果是通过广泛的荟萃分析 (Fiore 2008) 发现提供者提供戒烟治疗的改进是患者戒烟结果的重要决定因素。 我们的次要结果将是干预后患者报告的戒烟率。 除了检查三种实施策略的比较有效性外，我们还将使用混合方法来检查实施过程（目标 2），以评估干预措施按预期融入实践的程度，并阐明干预措施的机制干预会影响提供者的行为。

我们希望确保我们的研究结果可以推广到为不同吸烟者群体服务的现实世界牙科保健环境中，从而选择诊所级别的表演场所。 我们将与 18 家表示愿意参与的公共卫生牙科诊所合作。 出于实际（成本和人员配备）原因，我们将分六次连续招募诊所，每轮招募三个地点（见时间表）。 临床随机化将由纪念斯隆凯特琳癌症中心临床研究数据库计划 (CRDB) 在生物统计学服务内使用随机排列区组法进行。