Dentistry United to Extinguish Tobacco (DUET)

Formålet med undersøgelsessystemets niveaustrategier for implementering af retningslinjer for behandling af tobaksbrug eksisterer, men er utilstrækkeligt udmøntet i praksis, især i tandplejemiljøer. At lukke kløften mellem forskning og praksis forhindres af den begrænsede forskning i systemændringer, der er nødvendige for at implementere tobaksbehandling i rutinemæssig tandpleje. Med udgangspunkt i en spirende formidlingsvidenskabelig litteratur sammenligner den foreslåede undersøgelse den kumulative fordel ved følgende tre strategier på systemniveau: 1) personaleuddannelse og kliniske påmindelser, 2) udbyderfeedback og 3) betaling for ydeevne (økonomiske incitamenter), at er blevet bredt godkendt af en Institute of Medicine-rapport fra 2001, "Crossing the Quality Chasm" (IOM 2011) og 2008 PHS-retningslinjerne (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011).

Personaleuddannelse og kliniske påmindelsessystemer. PHS-retningslinjen anbefaler stærkt personaleuddannelse, kliniske påmindelsessystemer og anden praksisstøtte som grundlaget for behandling af tobaksafhængighed i sundhedsvæsenet. På trods af observerede begrænsninger (Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010) repræsenterer personaleuddannelse, praksisstøtte, kliniske påmindelsessystemer og henvisningsveje nuværende bedste praksis (CBP) til screening og behandling af tobaksafhængighed.

Performance Feedback (PF). I nylige randomiserede forsøg udført i primære medicinske plejemiljøer er klinisk audit og feedback med hensyn til ydeevne af tobaksbehandling blevet forbundet med en dobbelt stigning i ophørsassistance og henvisning til ophørsbehandlinger (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). Mens klinisk audit og feedback har vist sig at øge udbyderens overholdelse af retningslinjer for behandling af tobaksbrug i medicinske omgivelser, er disse strategier endnu ikke blevet undersøgt i tandlægepraksis (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000) .

Betal for ydeevne (P4P). P4P eller tilvejebringelse af økonomiske incitamenter til at opfylde forudbestemte præstationsmål har tiltrukket sig stor interesse som en strategi til at forbedre retningslinjernes implementering og kvaliteten af ​​plejen (Petersen 2006, Sonnad, 1998). Den nylige konsensusrapport fra den 2. europæiske workshop om forebyggelse og ophør af tobaksbrug for mundsundhedsprofessionelle understregede vigtigheden af ​​passende kompensation for behandling af tobaksbrug for at give incitament til mundsundhedsudbydere (Ramseier 2010). Adskillige undersøgelser har vist en positiv sammenhæng mellem P4P og overholdelse af anbefalet tobaksbehandling (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). For eksempel fandt An et al, at et P4P-program øgede henvisninger til statsdækkende tobaksstoptjenester (An 2008). Elektroniske tandjournaler og automatiserede faktureringssystemer (såsom Dentrix-systemet, der bruges af de fleste af vores deltagende tandkliniksteder) tilføjer koder til diagnose og behandlingsprocedurer for nikotinafhængighed. Denne sundhedsinformatik-tendens lover godt for bæredygtigheden af ​​ydeevnefeedback og P4P-implementeringsstrategier.

Baggrund Baseret på metaanalyser af over 8000 tobaksafvænningsundersøgelser offentliggjort i de seneste tre årtier, giver 2008 Public Health Service (PHS) Guideline, Treating Tobacco Use and Dependence stærke beviser for, at udbyderen leverer behandling af tobaksafhængighed, herunder ophør af farmakoterapi og kort rådgivning, kan give betydelige og vedvarende reduktioner i tobaksforbruget og bør leveres til alle rygere, der søger rutinemæssig sundhedspleje (Fiore 2008). Udbyderens overholdelse af anbefalingerne fra PHS-retningslinjen kræver at spørge alle patienter om tobaksbrug, rådgive rygere til at holde op, vurdere parathed til at holde op, give ophørshjælp og arrangere opfølgning (5As) (Fiore 2008). Tilstrækkelig implementering af PHS-retningslinjerne ville generere 1,6 millioner ekstra afbrydere om året og næsten 3,3 millioner sparede livskvalitetsår (USDHHS 2000).

På trods af eksistensen af ​​effektive behandlinger for tobaksafhængighed har utilstrækkelig adoption, især blandt rygere med lav indkomst og etniske/race minoriteter, bidraget til voksende forskelle i rygeprævalens og tobaksrelateret sygdom (Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006). For eksempel er latinamerikanere 57 % og afroamerikanere 13 % mindre tilbøjelige til at modtage lægeråd om at holde op end ikke-spanske hvide (Lopez-Quintero 2006). Med henvisning til vedvarende forpassede muligheder for at fremme tobaksstop opfordrer Institute of Medicine's (IOM) rapport, "Ending the Tobacco Problem: A Blueprint for the Nation", til en større indsats for at implementere effektive tobaksafvænningsinterventioner i sundhedsvæsenet. USDHHS Task Force on Tobacco Control fremhævede for nylig behovet for bedre at forstå udbyderens incitamenter og andre strategier på systemniveau for at motivere udbyderens overholdelse af PHS-retningslinjerne og udnytte nye muligheder for refusion af forebyggende tjenester som præsenteret af 2010 Affordable Care Act. Disse nylige sundhedspolitiske rapporter fremhæver behovet for og den potentielle folkesundhedsværdi af at reducere tobaksrelaterede forskelle gennem formidling af evidensbaserede interventioner i sundhedsydelsessystemer, der betjener lavindkomstrygere og andre højrisikorygere (medicin. lo 2007, Services US Department of Health and Human Services 2010).

Tandplejemiljøer har flere fordelagtige funktioner til levering af tobaksafvænningsbehandling, herunder: 1) bred rækkevidde med 62,8 % af de 18-64-årige, der rapporterer mindst ét ​​årligt tandlægebesøg (Manski 2007), 2) adgang til patienter, der ikke modtager andre sundhedsydelser (10 % af tandpatienterne går ikke regelmæssigt til en læge) (Strauss 2006), 3) tandlægeteamet yder rutinemæssigt forebyggende tjenester; og 4) kontrollerede forsøg har vist effektiviteten af ​​tandlægeklinik-baserede ophørsinterventioner (Gordon 2006). Ydermere har tandlæger en troværdig rolle i at give tobaksafvænningsbehandling i lyset af de orale farer ved tobaksbrug. En nylig national undersøgelse viste, at 88,7 % af tandlægerne og 96 % af tandplejerne rapporterede, at behandling af tobaksbrug var et vigtigt professionelt ansvar (Tong 2010). Selvom de fleste tandlæger stadig arbejder i private praksismiljøer, er der omkring 475 føderalt finansierede sundhedscentre i lokalsamfundet eller kvarteret med tandklinikker og yderligere 250 lokale tandklinikker i hele USA (Gordon 2005). Disse kommunale tandsundhedscentre betjener overvejende lavindkomstpopulationer, der vides at have en høj forekomst af rygning (Gordon 2010). Derfor er den potentielle effekt af at implementere tobaksretningslinjerne i disse offentlige tandlægeklinikker betydelig (Gordon 2006). Desværre er levering af tobaksbehandling i rutinemæssig tandpleje fortsat begrænset (Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

Selvom nationale undersøgelser viser, at tandlæger i stigende grad screener for tobaksbrug og tilbyder kort rådgivning, er overholdelse af PHS-retningslinjerne i strid med, at kun 10-25 % af tandlægepersonale rutinemæssigt leverer ophørshjælp (f.eks. ophørsmedicinske recepter og/eller henvisning til ophørsrådgivning) (Albert 2002, Tong 2010). Tandlæger nævner oftest manglende uddannelse og tilstrækkelig godtgørelse for at forklare deres underordnede præstationer med hensyn til at tilbyde tobaksafvænningsinterventioner (Albert 2005). Udfordringer for omfattende implementering af behandling af tobaksafhængighed omfatter også mangel på henvisningsressourcer og mangel på kontorbaserede systemer (Gordon 2006, Albert 2005). Implementering af PHS-retningslinjer er sandsynligvis påvirket af både udbyderens holdninger og organisatoriske prioriteter, der påvirker udbyderens adfærd (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

Undersøgelsesdesign Vi foreslår et 3-arm klynge randomiseret kontrolleret forsøg, der vil analysere implementeringsprocessen og sammenligne omkostningerne og effektiviteten af ​​tre implementeringsstrategier: 1) Personaleuddannelse og CBP i implementering af PHS retningslinjer; 2) CBP + udbyderens præstationsfeedback (PF) og 3) CBP + PF + Pay-for-performance (udbyderens refusion for levering af tobaksophørsbehandling). Vejledt af organisatorisk forandringsteori og teorien om planlagt adfærd (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007) vil vi identificere faktorer på flere niveauer, der letter eller hæmmer implementeringsprocessen i tandklinikker. Vores primære resultat er forbedring i udbyderens levering af tobaksafvænningsbehandling, der gennem omfattende meta-analyse (Fiore 2008) er en væsentlig determinant for patienternes ophørsresultater. Vores sekundære resultat vil være patientrapporterede ophørsrater efter intervention. Udover at undersøge den komparative effektivitet af de tre implementeringsstrategier, vil vi bruge en blandet metode til at undersøge implementeringsprocesser (Mål 2) for at vurdere, i hvilken grad interventionerne integreres i praksis efter hensigten og for at klarlægge de mekanismer, hvorigennem intervention påvirker udbyderens adfærd.

Udvælgelse af præstationssteder på klinikniveau er styret af vores ønske om at sikre, at vores resultater kan generaliseres til virkelige tandplejemiljøer, der betjener forskellige rygere. Vi vil samarbejde med 18 folkesundhedsklinikker, der har udtrykt vilje til at deltage. Af praktiske (omkostnings- og personalemæssige) årsager vil vi rekruttere klinikker i seks på hinanden følgende bølger med tre steder tilmeldt pr. bølge (se tidslinje). Klinikrandomisering vil blive udført af Memorial Sloan Kettering Cancer Center Clinical Research Database Program (CRDB) inden for Biostatistics Service ved hjælp af den tilfældige permuterede blokmetode.