담배를 끄는 치과 연합 (DUET)

연구 목적 담배 사용 치료 가이드라인을 구현하기 위한 시스템 수준의 전략이 존재하지만 특히 치과 진료 환경에서 실행에 옮기는 것이 불충분합니다. 일상적인 치과 치료에서 담배 치료를 구현하는 데 필요한 시스템 변경에 대한 제한된 연구로 인해 연구와 실제 사이의 격차를 줄이는 것이 방해를 받습니다. 급증하는 보급 과학 문헌을 바탕으로 제안된 연구는 다음 세 가지 시스템 수준 전략의 누적 이점을 비교합니다. 2001년 Institute of Medicine 보고서 "Crossing the Quality Chasm"(IOM 2011) 및 2008 PHS 가이드라인(Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011)에서 널리 승인되었습니다.

직원 교육 및 임상 알림 시스템. PHS 가이드라인은 의료 환경에서 담배 의존을 치료하기 위한 기반으로 직원 교육, 임상 알림 시스템 및 기타 실습 지원을 강력히 권장합니다. 관찰된 한계에도 불구하고(Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010), 직원 교육, 실습 지원, 임상 알림 시스템 및 의뢰 경로는 담배 의존을 선별하고 치료하기 위한 현재의 모범 사례(CBP)를 나타냅니다.

성능 피드백(PF). 최근 1차 의료 환경에서 수행된 무작위 시험에서 담배 치료 성과에 관한 임상 감사 및 피드백은 금연 지원 및 금연 금연 라인으로의 의뢰가 두 배 증가하는 것과 관련이 있습니다(Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). 임상 감사 및 피드백이 의료 환경에서 공급자의 담배 사용 치료 지침 준수를 증가시키는 것으로 나타났지만 이러한 전략은 치과 진료에서 아직 검토되지 않았습니다(Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000). .

성과에 따라 지불(P4P). P4P 또는 미리 정해진 성과 목표를 달성하기 위한 금전적 인센티브를 제공하는 것은 지침 이행과 치료의 질을 개선하기 위한 전략으로 많은 관심을 끌었습니다(Petersen 2006, Sonnad, 1998). 구강 건강 전문가를 위한 담배 사용 예방 및 중단에 관한 제2차 유럽 워크숍의 최근 합의 보고서는 구강 건강 제공자에게 인센티브를 제공하기 위해 담배 사용 치료에 대한 적절한 보상의 중요성을 강조했습니다(Ramseier 2010). 여러 연구에서 P4P와 권장되는 담배 사용 치료 준수 간의 긍정적인 연관성이 입증되었습니다(An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). 예를 들어, An 등은 P4P 프로그램이 주 전체 담배 금연 서비스에 대한 추천을 증가시켰다는 것을 발견했습니다(An 2008). 전자 치과 기록 및 자동 청구 시스템(예: 대부분의 참여 치과 진료소에서 사용하는 Dentrix 시스템)은 니코틴 의존 진단 및 치료 절차 코드를 추가하고 있습니다. 이러한 건강 정보학 추세는 성과 피드백 및 P4P 구현 전략의 지속 가능성에 좋은 징조입니다.

배경 지난 30년 동안 발표된 8,000개 이상의 금연 연구에 대한 메타 분석을 기반으로 2008년 PHS(Public Health Service) 가이드라인, Treating Tobacco Use and Dependence는 제공자가 금연 약물 요법 및 간단한 설명을 포함하여 담배 의존 치료를 제공한다는 강력한 증거를 제공합니다. 상담, 담배 사용을 상당히 지속적으로 줄일 수 있으며 일상적인 건강 관리를 원하는 모든 흡연자에게 전달되어야 합니다(Fiore 2008). 공급자가 PHS 가이드라인 권장 사항을 준수하려면 모든 환자에게 담배 사용에 대해 질문하고, 흡연자에게 금연하도록 조언하고, 금연 준비 상태를 평가하고, 금연 지원을 제공하고, 후속 조치(5A)를 준비해야 합니다(Fiore 2008). PHS 지침을 적절하게 구현하면 연간 160만 명의 금연자가 추가로 발생하고 거의 330만 년의 품질 수명이 절약됩니다(USDHHS 2000).

효과적인 담배 의존 치료가 있음에도 불구하고, 특히 저소득층과 소수 민족/인종 흡연자 사이의 부적절한 채택은 흡연 유병률과 담배 관련 질병의 불균형 증가에 기여했습니다(Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006). 예를 들어, 히스패닉계는 57%, 아프리카계 미국인은 비히스패닉계 백인보다 담배를 끊으라는 의사의 조언을 받을 가능성이 13% 낮습니다(Lopez-Quintero 2006). IOM(Institute of Medicine) 보고서 "담배 문제 종식: 국가를 위한 청사진"에서는 금연을 촉진할 기회를 지속적으로 놓쳤다고 언급하면서 의료 환경에서 효과적인 금연 개입을 구현하기 위한 더 큰 노력을 촉구합니다. 담배 통제에 관한 USDHHS 태스크 포스팀은 최근 제공자가 PHS 지침을 준수하도록 동기를 부여하고 2010년 저렴한 의료법에 제시된 예방 서비스 상환을 위한 새로운 기회를 활용하기 위해 제공자 인센티브 및 기타 시스템 수준 전략을 더 잘 이해할 필요성을 강조했습니다. 이러한 최근 건강 정책 보고서는 저소득 및 기타 고위험 흡연자에게 서비스를 제공하는 의료 전달 시스템에서 증거 기반 개입의 보급을 통해 담배 관련 불균형을 줄이는 것의 필요성과 잠재적인 공중 보건 가치를 강조합니다(Medicine. lo 2007, Services US Department of Health and Human Services 2010).

치과 진료 환경은 다음과 같은 금연 치료 제공을 위한 몇 가지 유리한 특징을 가지고 있습니다. 의료 서비스(치과 환자의 10%는 정기적으로 의사를 만나지 않음)(Strauss 2006), 3) 치과 팀은 정기적으로 예방 서비스를 제공합니다. 4) 대조 시험에서 치과 진료실 기반 금연 개입의 효능이 입증되었습니다(Gordon 2006). 또한, 치과 전문의는 담배 사용의 구강 위험을 고려하여 금연 치료를 제공하는 신뢰할 수 있는 역할을 합니다. 최근 전국 조사에 따르면 치과의사의 88.7%와 치과위생사의 96%가 담배 사용을 치료하는 것이 중요한 직업적 책임이라고 보고했습니다(Tong 2010). 대부분의 치과의사가 여전히 개인 개업 환경에서 일하지만, 미국 전역에 치과 진료소가 있는 약 475개의 연방 기금 지원 지역사회 또는 이웃 보건소가 있으며 또 다른 250개의 지역사회 치과 진료소가 있습니다(Gordon 2005). 이러한 지역사회 치과 건강 센터는 흡연율이 높은 것으로 알려진 저소득 인구를 대상으로 합니다(Gordon 2010). 따라서 이러한 공중 보건 치과 진료소에서 담배 지침을 이행하는 것의 잠재적 영향은 상당합니다(Gordon 2006). 불행하게도 일상적인 치과 치료에서 담배 사용 치료의 제공은 여전히 ​​제한적입니다(Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

전국적인 설문 조사에 따르면 치과 제공자가 점점 더 담배 사용에 대한 선별 검사를 하고 간단한 조언을 제공하고 있지만 PHS 지침을 준수하는 것은 치과 건강 전문가의 10-25%만이 정기적으로 금연 지원을 제공하는 것과 일치하지 않습니다(예: 중단 약물 요법 처방 및/또는 중단 상담 의뢰)(Albert 2002, Tong 2010). 치과의사들은 금연 개입을 제공하는 데 있어 수준 이하의 성과를 설명하기 위해 훈련 부족과 적절한 보상을 가장 자주 언급합니다(Albert 2005). 담배 의존 치료의 광범위한 실행에 대한 도전과제에는 위탁 자원의 부족과 사무실 기반 시스템의 부족도 포함됩니다(Gordon 2006, Albert 2005). PHS 지침 구현은 제공자 태도와 제공자 행동에 영향을 미치는 조직의 우선순위에 의해 영향을 받을 가능성이 높습니다(Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

연구 설계 우리는 구현 프로세스를 분석하고 세 가지 구현 전략의 비용과 효과를 비교할 3군 클러스터 무작위 통제 시험을 제안합니다. 1) PHS 지침 구현 시 직원 교육 및 CBP; 2) CBP + 제공자 성과 피드백(PF) 및 3) CBP + PF + 성과별 지불(금연 치료 제공에 대한 제공자 환급). 조직 변화 이론과 계획된 행동 이론(Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007)에 따라 우리는 치과 진료소의 구현 프로세스를 촉진하거나 방해하는 다단계 요인을 식별할 것입니다. 우리의 주요 결과는 광범위한 메타 분석(Fiore 2008)을 통해 환자 금연 결과의 필수 결정 요인으로 밝혀진 금연 치료 제공자의 개선입니다. 우리의 2차 결과는 개입 후 환자가 보고한 금연율이 될 것입니다. 세 가지 구현 전략의 비교 효과를 조사하는 것 외에도 구현 프로세스(목표 2)를 조사하기 위해 혼합 방법 접근 방식을 사용하여 개입이 의도한 대로 실행에 통합되는 정도를 평가하고 메커니즘을 명확히 할 것입니다. 개입은 제공자의 행동에 영향을 미칩니다.

클리닉 수준의 성능 사이트 선택은 우리의 연구 결과가 다양한 흡연자 인구를 대상으로 하는 실제 치과 건강 관리 환경에 일반화될 수 있도록 보장하려는 우리의 바람에 의해 안내됩니다. 참여 의향을 표명한 18개 공중보건 치과의원과 협력할 예정입니다. 실제적인(비용 및 인력 충원) 이유로 웨이브당 3개의 사이트가 등록된 6개의 연속적인 웨이브에서 클리닉을 모집할 것입니다(타임라인 참조). 무작위 순열 블록 방법을 사용하여 Biostatistics Service 내 Memorial Sloan Kettering 암 센터 임상 연구 데이터베이스 프로그램(CRDB)에서 클리닉 무작위화를 수행합니다.