Dentistry United борется с табакокурением (DUET)

Цель исследования Стратегии на уровне системы для реализации руководств по лечению употребления табака существуют, но недостаточно применяются на практике, особенно в стоматологических учреждениях. Сокращение разрыва между исследованиями и практикой затруднено из-за ограниченного количества исследований системных изменений, необходимых для внедрения лечения табакокурения в рутинную стоматологическую помощь. Опираясь на растущую научную литературу, предлагаемое исследование сравнивает совокупную выгоду от следующих трех стратегий системного уровня: 1) обучение персонала и клинические напоминания, 2) обратная связь с поставщиком и 3) оплата по результатам (финансовые стимулы), которые были широко одобрены в отчете Института медицины 2001 г. «Преодоление пропасти качества» (IOM 2011) и в Руководстве PHS 2008 г. (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011).

Обучение персонала и системы клинических напоминаний. Руководство PHS настоятельно рекомендует обучение персонала, системы клинических напоминаний и другую практическую поддержку в качестве основы для лечения табачной зависимости в медицинских учреждениях. Несмотря на наблюдаемые ограничения (Curry, 2008, Grimshaw, 2003, Shelley, 2010), обучение персонала, практическая поддержка, системы клинических напоминаний и пути направления к специалистам представляют собой современные передовые методы (CBP) для скрининга и лечения табачной зависимости.

Обратная связь по производительности (PF). В недавних рандомизированных испытаниях, проведенных в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, клинический аудит и обратная связь в отношении эффективности лечения табакокурения были связаны с двукратным увеличением помощи в прекращении курения и числа направлений в телефонные службы отказа от курения (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). В то время как клинический аудит и обратная связь, как было показано, повышают приверженность медицинских работников рекомендациям по лечению употребления табака в медицинских учреждениях, эти стратегии еще не изучались в стоматологической практике (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000). .

Плата за производительность (P4P). P4P или предоставление финансовых поощрений за достижение заранее определенных целей в области эффективности вызвало большой интерес как стратегия улучшения выполнения рекомендаций и качества медицинской помощи (Petersen 2006, Sonnad, 1998). В недавнем консенсусном отчете 2-го Европейского семинара по профилактике и прекращению употребления табака для специалистов по гигиене полости рта подчеркивается важность надлежащей компенсации за лечение от табакокурения, чтобы стимулировать специалистов по уходу за полостью рта (Ramseier 2010). Несколько исследований продемонстрировали положительную связь между P4P и приверженностью к рекомендуемому лечению от употребления табака (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). Например, Ан и др. обнаружили, что программа P4P увеличила число обращений в телефонные службы помощи при отказе от табака в масштабах штата (An 2008). Электронные стоматологические карты и автоматизированные системы выставления счетов (такие как система Dentrix, используемая большинством наших участвующих стоматологических клиник) добавляют коды процедур диагностики и лечения никотиновой зависимости. Эта тенденция в области информатики здравоохранения служит хорошим предзнаменованием для устойчивости обратной связи по эффективности и стратегий реализации P4P.

Исходная информация Основанная на метаанализе более 8000 исследований по прекращению употребления табака, опубликованных за последние три десятилетия, Руководство Службы общественного здравоохранения (PHS) 2008 г. «Лечение употребления табака и зависимости» предоставляет убедительные доказательства того, что поставщик услуг по лечению табачной зависимости, включая фармакотерапию по прекращению курения и краткосрочные консультирование может привести к значительному и устойчивому сокращению употребления табака и должно предоставляться всем курильщикам, обращающимся за плановой медицинской помощью (Fiore 2008). Соблюдение поставщиком медицинских услуг рекомендаций руководства PHS требует опроса всех пациентов об употреблении табака, консультирования курильщиков по отказу от курения, оценки готовности к отказу от курения, оказания помощи в отказе от курения и организации последующего наблюдения (5A) (Fiore 2008). Адекватное внедрение Руководящих принципов PHS привело бы к увеличению числа бросивших курить 1,6 миллиона человек в год и сохранению почти 3,3 миллиона лет качественной жизни (USDHHS 2000).

Несмотря на существование эффективных методов лечения табачной зависимости, неадекватное их применение, особенно среди курильщиков с низким доходом и представителей этнических/расовых меньшинств, способствовало увеличению различий в распространенности курения и заболеваемости, связанной с табаком (Fagan, 2007, King, 2010, Lopez-Quintero, 2006). Например, латиноамериканцы на 57%, а афроамериканцы на 13% реже получают совет врача бросить курить, чем белые неиспаноязычные (Lopez-Quintero 2006). Ссылаясь на постоянные упущенные возможности для содействия отказу от табака, в отчете Института медицины (IOM) «Покончить с проблемой табака: план для нации» содержится призыв к более активным усилиям по осуществлению эффективных мероприятий по прекращению употребления табака в медицинских учреждениях. Целевая группа USDHHS по борьбе против табака недавно подчеркнула необходимость лучшего понимания стимулов поставщиков медицинских услуг и других системных стратегий, чтобы мотивировать поставщиков соблюдать рекомендации PHS и использовать новые возможности для возмещения расходов на профилактические услуги, как это предусмотрено Законом о доступном медицинском обслуживании 2010 года. Эти недавние отчеты о политике в области здравоохранения подчеркивают необходимость и потенциальную ценность для общественного здравоохранения сокращения неравенства, связанного с табаком, путем распространения научно обоснованных вмешательств в системах оказания медицинской помощи, обслуживающих курильщиков с низким доходом и других групп высокого риска (Медицина. lo, 2007 г., Службы Министерства здравоохранения и социальных служб США, 2010 г.).

Стоматологические учреждения имеют несколько преимуществ для предоставления лечения по прекращению употребления табака, в том числе: 1) широкий охват: 62,8% лиц в возрасте 18–64 лет сообщают о посещении стоматолога по крайней мере один раз в год (Manski 2007), 2) доступ к пациентам, которые не получают другие медицинские услуги (10% стоматологических пациентов не посещают врача регулярно) (Strauss 2006), 3) стоматологическая бригада регулярно оказывает профилактические услуги; и 4) контролируемые испытания продемонстрировали эффективность вмешательств по прекращению курения в стоматологических кабинетах (Gordon 2006). Более того, профессиональные стоматологи играют заслуживающую доверия роль в обеспечении лечения по прекращению употребления табака ввиду опасностей для полости рта, связанных с употреблением табака. Недавний национальный опрос показал, что 88,7% стоматологов и 96% стоматологов-гигиенистов сообщили, что лечение употребления табака является важной профессиональной обязанностью (Tong 2010). Хотя большинство стоматологов по-прежнему работают в частных клиниках, в Соединенных Штатах существует около 475 финансируемых из федерального бюджета, общественных или районных медицинских центров со стоматологическими клиниками и еще 250 общественных стоматологических клиник (Gordon 2005). Эти общественные стоматологические центры обслуживают преимущественно малообеспеченные слои населения, которые, как известно, широко курят (Gordon 2010). Таким образом, потенциальные последствия внедрения Руководства по употреблению табака в этих государственных стоматологических клиниках значительны (Gordon 2006). К сожалению, предоставление лечения табачной зависимости в рамках обычной стоматологической помощи остается ограниченным (Альберт, 2002 г., Альберт, 2005 г., Тонг, 2010 г.).

Хотя национальные опросы показывают, что стоматологи все чаще проводят скрининг на предмет употребления табака и дают краткие рекомендации, соблюдение рекомендаций PHS несовместимо с тем, что только 10-25% стоматологов регулярно оказывают помощь в отказе от курения (например, рецепты фармакотерапии для отказа от курения и/или направление на консультацию по отказу от курения) (Albert 2002, Tong 2010). Стоматологи чаще всего ссылаются на отсутствие обучения и адекватную компенсацию, чтобы объяснить свою неудовлетворительную работу в проведении вмешательств по прекращению употребления табака (Albert 2005). Проблемы на пути к широкомасштабному внедрению лечения табачной зависимости также включают нехватку ресурсов для направления к специалистам и отсутствие офисных систем (Gordon 2006, Albert 2005). На выполнение рекомендаций PHS, вероятно, влияют как отношение медицинских работников, так и организационные приоритеты, влияющие на поведение медицинских работников (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

Дизайн исследования Мы предлагаем кластерное рандомизированное контролируемое исследование с тремя группами, в котором будет проанализирован процесс внедрения и сопоставлены стоимость и эффективность трех стратегий внедрения: 1) обучение персонала и CBP по внедрению рекомендаций PHS; 2) CBP + обратная связь о результатах работы поставщика услуг (PF) и 3) CBP + PF + Pay-for-performance (возмещение поставщиком медицинских услуг за предоставление лечения для прекращения употребления табака). Руководствуясь теорией организационных изменений и теорией запланированного поведения (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007), мы выявим многоуровневые факторы, которые облегчают или препятствуют внедрению процесса в стоматологических клиниках. Нашим основным результатом является улучшение предоставления поставщиками услуг по прекращению курения, которое, согласно обширному метаанализу (Fiore 2008), является важным фактором, определяющим исходы отказа пациентов от табакокурения. Нашим вторичным результатом будет частота отказов от курения, о которой сообщают пациенты после вмешательства. В дополнение к изучению сравнительной эффективности трех стратегий реализации мы будем использовать подход смешанных методов для изучения процессов реализации (Цель 2), чтобы оценить степень, в которой вмешательства интегрированы в практику, как предполагалось, и прояснить механизмы, с помощью которых вмешательство влияет на поведение поставщика.

Выбор площадок для работы на уровне клиники обусловлен нашим стремлением обеспечить, чтобы наши результаты можно было обобщить на реальные стоматологические учреждения, обслуживающие различные группы курильщиков. Мы будем сотрудничать с 18 государственными стоматологическими клиниками, которые изъявили желание участвовать. Из практических соображений (стоимости и укомплектования персоналом) мы будем набирать клиники в шесть последовательных волн, по три центра в каждой волне (см. Хронологию). Рандомизация клиник будет проводиться Программой базы данных клинических исследований Мемориального онкологического центра имени Слоана-Кеттеринга (CRDB) в рамках Службы биостатистики с использованием метода случайных переставленных блоков.