Dentistry United to Hasting Tobacco (DUET)

Strategie na úrovni systému studie pro implementaci pokynů pro léčbu užívání tabáku existují, ale nejsou dostatečně uplatňovány v praxi, zejména v prostředích zubní péče. Překlenutí propasti mezi výzkumem a praxí je zmařeno omezeným výzkumem systémových změn nezbytných k zavedení léčby tabákem do běžné zubní péče. Navrhovaná studie čerpá z rychle se rozšiřující vědecké literatury a porovnává kumulativní přínos následujících tří strategií na úrovni systémů: 1) školení personálu a klinické připomínky, 2) zpětná vazba od poskytovatelů a 3) platba za výkon (finanční pobídky), které byly široce schváleny zprávou Institute of Medicine z roku 2001, „Crossing the Quality Chasm“ (IOM 2011) a směrnicemi PHS z roku 2008 (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011).

Systémy školení zaměstnanců a klinických připomínek. Směrnice PHS důrazně doporučuje školení personálu, systémy klinického připomenutí a další podporu praxe jako základ pro léčbu závislosti na tabáku ve zdravotnických zařízeních. Navzdory pozorovaným omezením (Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010) představují školení personálu, podpora praxe, klinické systémy připomenutí a způsoby doporučení současné nejlepší postupy (CBP) pro screening a léčbu závislosti na tabáku.

Zpětná vazba k výkonu (PF). V nedávných randomizovaných studiích prováděných v prostředí primární lékařské péče byly klinický audit a zpětná vazba týkající se výkonu léčby tabáku spojeny s dvojnásobným nárůstem pomoci při odvykání a doporučení na odvykací linky (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). Zatímco klinický audit a zpětná vazba prokazatelně zvyšují dodržování pokynů poskytovatelů pro léčbu užívání tabáku v lékařských zařízeních, tyto strategie nebyly dosud v zubní praxi prozkoumány (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000). .

Platba za výkon (P4P). P4P neboli poskytování finančních pobídek pro splnění předem stanovených výkonnostních cílů vyvolalo velký zájem jako strategie pro zlepšení implementace pokynů a kvality péče (Petersen 2006, Sonnad, 1998). Nedávná zpráva o konsenzu z 2. evropského workshopu o prevenci a odvykání užívání tabáku pro odborníky v oblasti orálního zdraví zdůraznila význam vhodné kompenzace léčby užíváním tabáku, která by poskytovala pobídky pro poskytovatele orálního zdraví (Ramseier 2010). Několik studií prokázalo pozitivní souvislost mezi P4P a dodržováním doporučené léčby užívání tabáku (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). Například An a kol. zjistili, že program P4P zvýšil počet doporučení na celostátní služby pro odvykání kouření (An 2008). Elektronické zubní záznamy a automatizované fakturační systémy (jako je systém Dentrix používaný většinou našich zúčastněných pracovišť zubních klinik) přidávají kódy diagnostických a léčebných postupů pro závislost na nikotinu. Tento trend zdravotnické informatiky je dobrým znamením pro udržitelnost zpětné vazby výkonu a implementačních strategií P4P.

Souvislosti Na základě metaanalýz více než 8 000 studií odvykání tabáku zveřejněných v posledních třech desetiletích poskytuje Směrnice veřejné zdravotnické služby (PHS) z roku 2008, Léčba užívání a závislosti na tabáku silný důkaz, že poskytovatel poskytuje léčbu závislosti na tabáku, včetně odvykací farmakoterapie a krátkých poradenství, může vést k významnému a trvalému snížení užívání tabáku a mělo by být poskytováno všem kuřákům, kteří hledají běžnou zdravotní péči (Fiore 2008). Dodržování doporučení Směrnice PHS ze strany poskytovatele vyžaduje ptát se všech pacientů na užívání tabáku, radit kuřákům, aby přestali kouřit, posuzovat připravenost přestat kouřit, poskytovat pomoc při odvykání a zajišťovat sledování (5As) (Fiore 2008). Adekvátní implementace Směrnic pro osobní služby a služby pro domácnost by vedla k 1,6 milionu dalších lidí, kteří odešli, ročně a téměř 3,3 milionu ušetřených let kvalitního života (USDHHS 2000).

Navzdory existenci účinné léčby závislosti na tabáku přispělo neadekvátní přijetí, zejména mezi kuřáky s nízkými příjmy a kuřáky z etnických/rasových menšin, k rostoucím rozdílům v prevalenci kouření a onemocnění souvisejících s tabákem (Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006). Například u Hispánců je o 57 % au Afroameričanů o 13 % nižší pravděpodobnost, že dostanou radu od lékaře, aby přestali, než u nehispánských bělochů (Lopez-Quintero 2006). S odvoláním na přetrvávající promarněné příležitosti k podpoře odvykání tabáku zpráva Institutu medicíny (IOM) s názvem „Ukončení problému s tabákem: Plán pro národ“ vyzývá k většímu úsilí při implementaci účinných intervencí při odvykání tabáku ve zdravotnických zařízeních. Pracovní skupina USDHHS pro kontrolu tabáku nedávno zdůraznila, že je třeba lépe porozumět pobídkám poskytovatelů a dalším strategiím na úrovni systému s cílem motivovat poskytovatele k dodržování pokynů pro osobní služby a služby pro domácnost a využít vznikající příležitosti pro úhradu preventivních služeb, jak je uvedeno v zákoně o cenově dostupné péči z roku 2010. Tyto nedávné zprávy o zdravotní politice zdůrazňují potřebu a potenciální hodnotu pro veřejné zdraví snižování rozdílů souvisejících s tabákem prostřednictvím šíření intervencí založených na důkazech v systémech poskytování zdravotní péče, které slouží kuřákům s nízkými příjmy a jiným vysoce rizikovým kuřákům (Medicine. lo 2007, Služby Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA 2010).

Zařízení zubní péče mají několik výhodných funkcí pro poskytování léčby odvykání tabáku, včetně: 1) širokého dosahu, kdy 62,8 % 18–64letých uvádí alespoň jednu roční návštěvu u zubaře (Manski 2007), 2) přístupu k pacientům, kteří nedostávají jiné zdravotnické služby (10 % stomatologických pacientů pravidelně nenavštěvuje lékaře) (Strauss 2006), 3) zubní tým běžně poskytuje preventivní služby; a 4) kontrolované studie prokázaly účinnost odvykacích intervencí v zubní ordinaci (Gordon 2006). Stomatologové navíc hrají věrohodnou roli při poskytování léčby odvykání tabáku s ohledem na orální rizika spojená s užíváním tabáku. Nedávný celostátní průzkum zjistil, že 88,7 % zubních lékařů a 96 % dentálních hygieniků uvedlo, že léčba užívání tabáku je důležitou profesionální odpovědností (Tong 2010). Ačkoli většina zubních lékařů stále pracuje v soukromých ordinacích, existuje asi 475 federálně financovaných, komunitních nebo sousedských zdravotních středisek se zubními klinikami a dalších 250 komunitních zubních klinik po celých Spojených státech (Gordon 2005). Tato komunitní zubní zdravotní střediska slouží převážně populaci s nízkými příjmy, o nichž je známo, že mají vysokou prevalenci kouření (Gordon 2010). Potenciální dopad implementace Směrnic pro tabák v těchto zubních klinikách veřejného zdraví je proto značný (Gordon 2006). Bohužel poskytování léčby užívání tabáku v běžné zubní péči zůstává omezené (Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

Ačkoli národní průzkumy naznačují, že poskytovatelé zubních lékařů stále častěji prověřují užívání tabáku a nabízejí stručné rady, dodržování pokynů PHS není v souladu s tím, že pouze 10–25 % zubních lékařů běžně poskytuje pomoc při odvykání (např. preskripce farmakoterapie při odvykání a/nebo doporučení pro odvykací poradenství) (Albert 2002, Tong 2010). Zubaři nejčastěji uvádějí nedostatek školení a adekvátní proplácení, aby vysvětlili svůj podprůměrný výkon při poskytování intervencí pro odvykání tabáku (Albert 2005). Výzvy k rozsáhlé implementaci léčby závislosti na tabáku také zahrnují nedostatek zdrojů doporučení a nedostatek systémů založených na ordinacích (Gordon 2006, Albert 2005). Implementace směrnic PHS je pravděpodobně ovlivněna jak postoji poskytovatelů, tak organizačními prioritami, které ovlivňují chování poskytovatelů (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

Návrh studie Navrhujeme tříramennou klastrovou randomizovanou kontrolovanou studii, která bude analyzovat proces implementace a porovnávat náklady a efektivitu tří implementačních strategií: 1) Školení zaměstnanců a CBP při implementaci směrnic PHS; 2) CBP + zpětná vazba k výkonu poskytovatele (PF) a 3) CBP + PF + Pay-for-performance (úhrada poskytovatele za léčbu odvykání tabáku). Vedeni teorií organizačních změn a teorií plánovaného chování (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007) identifikujeme víceúrovňové faktory, které usnadňují nebo ztěžují proces implementace na zubních klinikách. Naším primárním výsledkem je zlepšení v poskytování léčby odvykání tabáku poskytovateli, které bylo na základě rozsáhlé metaanalýzy (Fiore 2008) zjištěno jako zásadní determinant výsledků odvykání u pacientů. Naším sekundárním výstupem bude míra ukončení léčby hlášená pacienty po intervenci. Kromě zkoumání komparativní účinnosti tří implementačních strategií použijeme přístup smíšených metod ke zkoumání implementačních procesů (Cíl 2), abychom posoudili míru, do jaké jsou intervence integrovány do praxe, jak bylo zamýšleno, a objasníme mechanismy, jejichž prostřednictvím intervence ovlivňuje chování poskytovatele.

Výběr pracovišť pro výkon na úrovni kliniky se řídí naším přáním zajistit, aby naše zjištění bylo možné zobecnit na zdravotnická zařízení v reálném světě, která slouží různé populaci kuřáků. Navážeme partnerství s 18 zubními klinikami veřejného zdraví, které vyjádřily ochotu se zúčastnit. Z praktických důvodů (náklady a personální obsazení) budeme kliniky přijímat v šesti po sobě jdoucích vlnách se třemi místy zapsanými na vlnu (viz Časová osa). Randomizace klinice bude prováděna programem klinické výzkumné databáze (CRDB) Memorial Sloan Kettering Cancer Center v rámci Biostatistics Service pomocí metody náhodného permutovaného bloku.