Stomatologia zjednoczona w gaszeniu tytoniu (DUET)

Cel Systemu Studiów Strategie wdrażania wytycznych dotyczących leczenia tytoniu istnieją, ale są niewystarczająco wdrażane, szczególnie w placówkach opieki dentystycznej. Zamykanie luki między badaniami a praktyką jest utrudnione przez ograniczone badania nad zmianami systemowymi niezbędnymi do wdrożenia leczenia tytoniowego w rutynowej opiece stomatologicznej. Czerpiąc z rozwijającej się literatury naukowej, proponowane badanie porównuje skumulowane korzyści z następujących trzech strategii na poziomie systemów: 1) szkolenie personelu i przypomnienia kliniczne, 2) informacja zwrotna od dostawcy i 3) wynagrodzenie za wyniki (zachęty finansowe), które zostały szeroko zatwierdzone w raporcie Instytutu Medycyny z 2001 r. „Crossing the Quality Chasm” (IOM 2011) oraz w wytycznych PHS z 2008 r. (Fiore 2007, Fiore 2008, IOM 2011).

Szkolenia personelu i systemy przypomnień klinicznych. Wytyczne PHS zdecydowanie zalecają szkolenie personelu, systemy przypominania klinicznego i inne wsparcie praktyki jako podstawę leczenia uzależnienia od tytoniu w placówkach opieki zdrowotnej. Pomimo zaobserwowanych ograniczeń (Curry 2008, Grimshaw 2003, Shelley 2010), szkolenie personelu, wsparcie praktyki, systemy przypomnień klinicznych i ścieżki skierowań stanowią aktualne najlepsze praktyki (CBP) w zakresie badań przesiewowych i leczenia uzależnienia od tytoniu.

Informacje zwrotne dotyczące wydajności (PF). W niedawnych randomizowanych badaniach przeprowadzonych w placówkach podstawowej opieki medycznej, audyt kliniczny i informacje zwrotne dotyczące wyników leczenia tytoniowego wiązały się z dwukrotnym wzrostem pomocy w rzucaniu palenia i kierowania na linie rzucenia palenia (Bentz 2007, Curry 2008, Wadland 2007). Chociaż wykazano, że audyty kliniczne i informacje zwrotne zwiększają przestrzeganie przez świadczeniodawców wytycznych dotyczących leczenia uzależnienia od tytoniu w placówkach medycznych, strategie te nie zostały jeszcze zbadane w praktyce dentystycznej (Curry 2000, Curry 2008, Fiore 2007, Fiore 2008, Grimshaw 2006, Solberg 2000) .

Płać za wydajność (P4P). P4P lub zapewnianie zachęt finansowych za osiąganie z góry określonych celów wydajnościowych wzbudziło duże zainteresowanie jako strategia poprawy wdrażania wytycznych i jakości opieki (Petersen 2006, Sonnad, 1998). Niedawny konsensusowy raport z 2. Europejskich Warsztatów na temat Zapobiegania Używaniu Tytoniu i jego zaprzestania dla pracowników służby zdrowia jamy ustnej podkreślił znaczenie odpowiedniej rekompensaty za leczenie tytoniu jako zachęty dla pracowników służby zdrowia jamy ustnej (Ramseier 2010). Kilka badań wykazało pozytywny związek między P4P a przestrzeganiem zalecanego leczenia tytoniu (An 2008, Coleman, 2010, Roski, 2003). Na przykład An i in. stwierdzili, że program P4P zwiększył liczbę skierowań do ogólnostanowych usług związanych z rzucaniem palenia (An 2008). Elektroniczna dokumentacja dentystyczna i zautomatyzowane systemy rozliczeniowe (takie jak system Dentrix używany przez większość naszych klinik dentystycznych uczestniczących w programie) dodają kody procedur diagnostyki i leczenia uzależnienia od nikotyny. Ten trend w informatyce medycznej dobrze wróży trwałości informacji zwrotnych na temat wydajności i strategii wdrażania P4P.

Tło W oparciu o metaanalizy ponad 8000 badań nad zaprzestaniem palenia tytoniu opublikowanych w ciągu ostatnich trzech dekad, wytyczne publicznej służby zdrowia (PHS) z 2008 r., Leczenie używania i uzależnienia od tytoniu dostarczają mocnych dowodów na to, że dostawca zapewnia leczenie uzależnienia od tytoniu, w tym farmakoterapię rzucania palenia i krótkie poradnictwo, może doprowadzić do znacznego i trwałego ograniczenia używania tytoniu i powinno być dostarczane wszystkim palaczom poszukującym rutynowej opieki zdrowotnej (Fiore 2008). Przestrzeganie zaleceń PHS Guideline przez usługodawcę wymaga pytania wszystkich pacjentów o używanie tytoniu, doradzania palaczom, aby rzucili palenie, oceny gotowości do rzucenia palenia, zapewnienia pomocy w zaprzestaniu palenia i zorganizowania obserwacji (5A) (Fiore 2008). Odpowiednie wdrożenie wytycznych PHS przyniosłoby 1,6 miliona dodatkowych osób rzucających palenie rocznie i zaoszczędziłoby prawie 3,3 miliona lat życia (USDHHS 2000).

Pomimo istnienia skutecznych metod leczenia uzależnienia od tytoniu, nieodpowiednia adopcja, szczególnie wśród palaczy o niskich dochodach i palaczy należących do mniejszości etnicznych/rasowych, przyczyniła się do wzrostu dysproporcji w rozpowszechnieniu palenia i chorobach związanych z paleniem tytoniu (Fagan, 2007, King 2010, Lopez-Quintero 2006). Na przykład Latynosi są o 57%, a Afroamerykanie o 13% mniej skłonni do otrzymania porady lekarza, aby rzucić palenie niż biali nie-Latynosi (Lopez-Quintero 2006). Powołując się na stale utracone możliwości promowania zaprzestania palenia tytoniu, raport Instytutu Medycyny (IOM) „Zakończenie problemu tytoniu: plan dla narodu” wzywa do większych wysiłków w celu wdrożenia skutecznych interwencji związanych z rzucaniem palenia tytoniu w placówkach opieki zdrowotnej. Grupa zadaniowa USDHHS ds. kontroli tytoniu niedawno zwróciła uwagę na potrzebę lepszego zrozumienia zachęt świadczeniodawców i innych strategii na poziomie systemu, aby zmotywować świadczeniodawców do przestrzegania wytycznych PHS i wykorzystać pojawiające się możliwości zwrotu kosztów usług profilaktycznych, zgodnie z ustawą o przystępnej cenie z 2010 r. Te ostatnie raporty dotyczące polityki zdrowotnej podkreślają potrzebę i potencjalną wartość dla zdrowia publicznego zmniejszania dysproporcji związanych z tytoniem poprzez rozpowszechnianie opartych na dowodach interwencji w systemach opieki zdrowotnej służących palaczom o niskich dochodach i innym palaczom wysokiego ryzyka (Medicine. lo 2007, Usługi Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych 2010).

Placówki opieki stomatologicznej mają kilka korzystnych cech, jeśli chodzi o prowadzenie leczenia rzucania palenia tytoniu, w tym: 1) szeroki zasięg – 62,8% osób w wieku 18-64 lat deklaruje co najmniej jedną wizytę dentystyczną w roku (Manski 2007), 2) dostęp do pacjentów, którzy nie otrzymują innych usługi medyczne (10% pacjentów stomatologicznych nie korzysta regularnie z usług lekarza) (Strauss 2006), 3) zespół stomatologiczny rutynowo świadczy usługi profilaktyczne; oraz 4) kontrolowane próby wykazały skuteczność interwencji związanych z zaprzestaniem palenia w gabinecie dentystycznym (Gordon 2006). Ponadto dentyści odgrywają wiarygodną rolę w zapewnianiu leczenia rzucania palenia tytoniu w świetle zagrożeń związanych z używaniem tytoniu w jamie ustnej. Niedawne ogólnokrajowe badanie wykazało, że 88,7% dentystów i 96% higienistek dentystycznych stwierdziło, że leczenie tytoniu jest ważnym obowiązkiem zawodowym (Tong 2010). Chociaż większość dentystów nadal pracuje w prywatnych gabinetach, w całych Stanach Zjednoczonych istnieje około 475 finansowanych ze środków federalnych, lokalnych lub sąsiedzkich ośrodków zdrowia z klinikami dentystycznymi i kolejnych 250 lokalnych klinik dentystycznych (Gordon 2005). Te środowiskowe centra zdrowia dentystycznego obsługują głównie populacje o niskich dochodach, o których wiadomo, że często palą (Gordon 2010). W związku z tym potencjalny wpływ wdrożenia Wytycznych dotyczących wyrobów tytoniowych w tych publicznych klinikach dentystycznych jest znaczny (Gordon 2006). Niestety, dostępność leczenia tytoniowego w ramach rutynowej opieki stomatologicznej pozostaje ograniczona (Albert 2002, Albert 2005, Tong 2010).

Chociaż badania krajowe wskazują, że dentyści coraz częściej przeprowadzają badania przesiewowe pod kątem używania tytoniu i udzielają krótkich porad, przestrzeganie wytycznych PHS jest niezgodne z tym, że tylko 10-25% dentystów rutynowo udziela pomocy w rzucaniu palenia (np. recepty na farmakoterapię i/lub skierowanie na poradnictwo w zakresie rzucania palenia) (Albert 2002, Tong 2010). Dentyści najczęściej powołują się na brak szkolenia i odpowiedniego zwrotu kosztów, aby wyjaśnić swoje słabe wyniki w udzielaniu interwencji związanych z zaprzestaniem palenia tytoniu (Albert 2005). Wyzwania związane z wdrożeniem na szeroką skalę leczenia uzależnienia od tytoniu obejmują również brak zasobów skierowań i brak systemów opartych na gabinetach (Gordon 2006, Albert 2005). Na wdrożenie wytycznych PHS prawdopodobnie wpływają zarówno postawy świadczeniodawców, jak i priorytety organizacyjne, które wpływają na zachowanie świadczeniodawców (Albert 2002, Curry 2000, Fiore 2008).

Projekt badania Proponujemy 3-ramienne, randomizowane, kontrolowane badanie klastrowe, które przeanalizuje proces wdrażania i porówna koszty i skuteczność trzech strategii wdrażania: 1) Szkolenie personelu i CBP we wdrażaniu Wytycznych PHS; 2) CBP + informacja zwrotna o wynikach świadczeniodawcy (PF) i 3) CBP + PF + płatność za wyniki (zwrot kosztów świadczeniodawcy za dostawę leczenia zaprzestania palenia tytoniu). Kierując się Teorią Zmiany Organizacyjnej oraz Teorią Planowanych Zachowań (Ajzen 1991, Damschroder 2009, Greenhalgh 2004, Solberg 2007) zidentyfikujemy wielopoziomowe czynniki ułatwiające lub utrudniające proces wdrażania w klinikach stomatologicznych. Naszym głównym rezultatem jest poprawa w dostarczaniu przez usługodawcę leczenia rzucania palenia tytoniu, która została uznana w obszernej metaanalizie (Fiore 2008) za istotny wyznacznik wyników rzucania palenia przez pacjentów. Naszym drugorzędnym wynikiem będą wskaźniki rzucenia palenia zgłaszane przez pacjentów po interwencji. Oprócz zbadania porównawczej skuteczności trzech strategii wdrożeniowych, zastosujemy podejście metod mieszanych do zbadania procesów wdrożeniowych (Cel 2), aby ocenić stopień, w jakim interwencje są zintegrowane z praktyką zgodnie z zamierzeniami oraz wyjaśnić mechanizmy, dzięki którym interwencja wpływa na zachowanie usługodawcy.

Wybór miejsc wykonywania na poziomie kliniki jest kierowany naszym pragnieniem, aby nasze odkrycia można było uogólnić na rzeczywiste placówki opieki stomatologicznej obsługujące zróżnicowaną populację palaczy. Będziemy współpracować z 18 publicznymi klinikami dentystycznymi, które wyraziły chęć udziału. Ze względów praktycznych (koszty i personel) będziemy rekrutować kliniki w sześciu kolejnych falach, z trzema ośrodkami zarejestrowanymi na falę (patrz Oś czasu). Randomizacja klinik zostanie przeprowadzona przez Program Bazy Danych Badań Klinicznych Memorial Sloan Kettering Cancer Center (CRDB) w ramach usługi Biostatistics przy użyciu metody losowych bloków permutowanych.