気管支ブロッカーによる肺虚脱

バックグラウンド：

肺の隔離は、胸部手術中に頻繁に使用されます。 2 つの技術が主に使用されます: ダブル ルーメン チューブ (DLT) と気管支ブロッカー (BB)。 今日、より視野の広い胸部外科技術は、効果的な肺隔離技術を必要とするビデオ支援胸腔鏡手術 (VATS) です。

DLT は、大多数の麻酔科医によって広く使用されているものです。 ポリ塩化ビニルの実際のバージョンで 80 年代に導入されました。 線維気管支鏡 (FOB) とのポジショニングは十分に確立されています。 その効率は再現可能であり、大きな問題なく使用できます。 その使用は、困難な気道がある場合に制限されます。

BB は 1990 年末に現代的な形で登場しました。 使い方は簡単ですが、手術中に何度も体位変換を行う必要があり、特に DLT よりも肺の虚脱が遅いため、評判は悪くなります。 隔離された肺の虚脱は、脱窒素無気肺の結果であり、BB の内部チャネルを介して隔離された肺が排出されます。 内部チャンネルの直径と長さは、モデルによって異なります。 BB 内部チャネルは、6 ～ 9 mm (35 ～ 41 Fr チューブの場合) で変化する DLT のルーメンよりもはるかに小さい (Cook's Arndt: 1.3 mm; Cook's Cohen: 1.6 mm and Fuji's Uniblocker: 2.0 mm)。 ）。

カンポスによって 2003 年に発表された比較研究では、インナー チャネル ドレイン仮説を支持する結果が示されました。 著者らは、Arndt BB による肺虚脱は、Uniblocker BB または BronchoCath DLT よりも長く、内部チャネルからのより多くの吸引が必要であることを示しました (p>0.06)。 このレポートの制限は、開胸術とビデオ支援胸腔鏡手術 (VATS) の数が言及されていないことです。 なお、手術側は特定されなかった。 右主気管支に位置する BB の膨張したカフは、原点である右上葉を妨げ、その結果、その崩壊を損なう可能性があるため、この点は非常に重要です。

2009 年、一連の 45 回の開胸術と 22 回の VATS で、Narayanaswamy と Slinger は、肺の分離と片肺換気 (OLV) の両方を早期に開始すると、導入後すぐに背臥位で挿管し、継続的に維持されることを実証しました。胸膜が開いています。 胸膜開放後 10 分および 20 分での同様の外科的露出は、左 DLT の場合と同様に、3 つすべての最新の BB で得られました。 このレポートでは、肺隔離期間と片肺換気の期間は指定されていません。 この長さは、同じ研究チームによるその後の出版物で示されているように、脱窒素による肺の虚脱を引き起こす胸膜開放の 20 分または 30 分以上前であったと推測されます。 DLT または Cohen's BB による初期の -20 cmH2O 吸引 (OLV の開始時) は、後期適用 (胸膜開放の 20 分後) と比較して、肺虚脱の質を改善しました。 この利点は、Arndt BB や Fuji では発揮されませんでした。 この研究のもう 1 つの制限は、BB カフを右主気管支に膨張させないようにするために、左片側手術のみで行われたことです。 これらの結果はBBの普遍的な使用に適用できないため、この選択は重要な選択バイアスを生み出します。

2009 年に、Ko と Slinger は次のことも発表しました。DLT による OLV の開始前に換気を行いながら 1.0 の吸気酸素 (FiO2) の割合 (脱窒素) を使用すると、10 分と 20 分の時点での外科的暴露が、10 分と 20 分で改善されます。 0.4のFiO2。 これらの結果は、4 つの VATS と 100 の開胸からのものです。

背臥位で OLV を早期に開始することは、次の理由からどの著者も推奨していません。15 ～ 30 分の追加の OLV 期間は、脱飽和が発生した場合、患者にとって有益ではありません。 さらに、側臥位での患者の動員は、膨張した BB に関連する合併症につながる可能性があります。 実際、BB のカフの近位の動きは、気管を完全に塞ぐ可能性があります。 気道への外傷のリスクもあります。 これらのリスクは、このコンテキストで説明されていないため、理論的なものであることに注意してください。 患者が側臥位にある場合は肺の隔離に進むことが推奨されるため、これらの合併症が文献で報告されていないことは驚くべきことではありません。

このテーマに関する最近の文献を読んで、多くの病院センターの膨大な経験によれば、肺虚脱の遅さは解決策がないまま残っているようです. この肺収縮の遅さは VATS の開始に有害であり、COPD 患者では悪化する可能性があります。 このため、BB の使用は多くのセンターで信用を失っています。

ただし、IUCPQ では、研究者は BB が使用されているときにゆっくりとした肺虚脱を観察することはめったにありません。 長年にわたり、研究者は OLV の開始前に肺の体系的な脱窒素を使用してきました。 さらに、患者が側臥位で配置されている場合、研究者は、カフを膨らませる前に、隔離された肺の虚脱を促進するために、約 30 秒間の無呼吸期間を課します。 この無呼吸は、O2 飽和度低下 (≤97%) の発生によって常に制限されます。 捜査官はまた、胸膜開口部で収縮した BB のカフに関連する 30 秒間の無呼吸の 2 番目の期間に進みます。 その後、捜査官は決定的な肺の分離を取得する BB のカフを膨らませます。

実際の文献では、麻酔科医が気管支遮断薬の選択について明確に結論付けることはできません。 したがって、研究者は、肺隔離装置をより適切に選択するために不可欠なデータを追加する研究を提案しています。

仮説：

研究者の仮説は、BB で肺を隔離する際に 2 つの無呼吸期間を使用すると、DLT で得られたものと比較して、胸膜の開放後 0、5、10、および 20 分で同じ質の外科的曝露が可能になるというものです。 . 調査員は Fuji の BB を使用し、その内部チャネルを遮断して、実際に市場に出回っている他の BB で調査結果を推定できるようにします。