Lungkollaps med bronkial blockerare

Bakgrund:

Lungisolering används ofta under thoraxkirurgi. Två tekniker används huvudsakligen: dubbellumenröret (DLT) och bronkialblockeraren (BB). Idag är den thoraxkirurgiska tekniken med mer perspektiv den videoassisterade torakoskopikirurgin (VATS), som kräver en effektiv lungisoleringsteknik

DLT är den som används i stor utsträckning av de allra flesta anestesiologer. Det har introducerats på åttiotalet i sin faktiska version av polyvinylklorid. Dess placering med ett fibrobronkoskop (FOB) är väl etablerad. Dess effektivitet är reproducerbar och den används utan större komplikationer. Dess användning är begränsad i närvaro av svåra luftvägar.

BB hade dykt upp i sin moderna form i slutet av 1990. Det är lätt att använda men dess rykte mörknar av behovet av flera ompositioneringar under operationen och särskilt av en långsammare lungkollaps än DLT. Kollapsen av den isolerade lungan är resultatet av denitrogeneringsatelektas och dräneringen av isolerad lunga genom den inre kanalen av BB. Diametern och längden på den inre kanalen varierar beroende på modell. Den inre BB-kanalen är mycket mindre (Cook's Arndt: 1,3 mm; Cook's Cohen: 1,6 mm och Fujis Uniblocker: 2,0 mm) än lumen hos en DLT, som varierar från 6 till 9 mm (för ett 35 till 41 Fr-rör ).

En jämförande studie publicerad 2003 av Campos visade resultat till förmån för hypotesen om dränering av den inre kanalen. Författare visade att lungkollapsen med Arndt BB är längre än med Uniblocker BB eller BronchoCath DLT och att den behöver mer sug genom den inre kanalen (p>0,06). Begränsningen i denna rapport är att antalet torakotomier och videoassisterad torakoskopikirurgi (VATS) inte nämndes. Vidare specificerades inte operationens sida. Denna punkt är mycket viktig eftersom den uppblåsta manschetten på en BB som är placerad i den högra huvudbronkusen kan blockera ursprunget till den högra övre loben och följaktligen försämra dess kollaps.

Under 2009, med en serie av 45 torakotomier och 22 VATS, visade Narayanaswamy och Slinger att när både lungisolering och en lungventilation (OLV) påbörjas tidigt, vilket betyder omedelbart efter induktion och intubation i dorsal decubitusposition, och kontinuerligt upprätthålls tills pleura öppnas. Liknande kirurgisk exponering 10 och 20 minuter efter pleuraöppning erhölls med alla tre moderna BB som med vänster DLT. I denna rapport specificerades inte varaktigheten av lungisoleringsperioden och för den ena lungventilationen. Vi antar att denna längd var över 20 eller 30 minuter före pleuraöppning, vilket skapade en lungkollaps genom denitrogenering, vilket framgår av en senare publikation av samma forskargrupp. Ett tidigt -20 cmH2O-sug (i början av OLV) genom antingen en DLT eller en Cohen's BB förbättrade lungkollapskvaliteten jämfört med en sen applicering (20 min efter pleuraöppning). Denna fördel visades inte med Arndt BB eller Fuji's. En annan begränsning av denna studie är att den gjordes med endast vänster ensidiga operationer för att undvika att blåsa upp BB-manschetten i den högra huvudbronkusen. Detta val skapar en viktig urvalsbias eftersom dessa resultat inte kan tillämpas på en universell användning av BB.

2009 publicerade Ko och Slinger även följande: användningen av en bråkdel av inandat syre (FiO2) på 1,0 (denitrogenering) medan man ventilerar före initiering av OLV genom en DLT ger en bättre kirurgisk exponering vid 10 och 20 minuter jämfört med en FiO2 av 0,4. Dessa resultat är från 4 VATS och 100 torakotomier.

Tidig initiering av OLV i dorsal decubitus rekommenderas inte av någon författare av följande skäl: en extra OLV-period på 15 till 30 minuter är inte fördelaktigt för patienten om desaturation inträffar. Dessutom kan mobilisering av patienten i lateral decubitus leda till komplikationer relaterade till en uppblåst BB. I själva verket kan proximal rörelse av BB:s manschett helt blockera luftstrupen. Det finns också risk för trauma i luftvägarna. Observera att dessa risker är teoretiska eftersom de noterats i detta sammanhang. Eftersom det rekommenderas att fortsätta till lungisolering när patienten befinner sig i lateral decubitus, är det inte förvånande att dessa komplikationer inte rapporteras i litteraturen.

När man läser den senaste litteraturen om ämnet och enligt den stora erfarenheten från många sjukhuscentra, verkar det som att långsamheten av lungkollaps förblir utan någon lösning. Denna långsamma lungdeflation är skadlig för initieringen av VATS och kan förvärras hos KOL-patienter. Av denna anledning misskrediteras BB-användning i många centra.

Men vid IUCPQ observerar utredarna sällan långsam lungkollaps när BB används. Under många år har utredarna använt en systematisk denitrogenering av lungan före initiering av OLV. Vidare, när patienten är placerad i lateral decubitus, ålägger utredarna en apnéperiod på cirka 30 sekunder för att gynna kollaps av den isolerade lungan innan man blåser upp manschetten. Denna apné begränsas alltid av förekomsten av O2-desaturation (≤97%). Utredarna fortsätter också till en andra period av apné på 30 sekunder i samband med en tömd BB:s manschett vid pleuraöppningen. Därefter blåser utredarna upp BB:s manschett för att erhålla definitiv lungisolering.

Den faktiska litteraturen tillåter inte anestesiologerna att tydligt dra slutsatser om valet av bronkialblockerare. Därför föreslår utredarna en studie som kommer att lägga till viktiga data för att göra ett bättre val av lungisoleringsanordning.

Hypotes:

Utredarnas hypotes är att användningen av två apnéperioder, när man isolerar lungan med en BB, kommer att tillåta samma kvalitet på kirurgisk exponering vid 0, 5, 10 och 20 minuter efter öppnandet av lungsäcken jämfört med den som erhölls med DLT . Utredarna kommer att använda Fujis BB och blockera dess interna kanal för att kunna extrapolera utredarnas resultat med andra BB som faktiskt finns på marknaden.