Keuhkojen romahdus keuhkoputkien salpaajan kanssa

Tausta:

Keuhkojen eristämistä käytetään usein rintakehän leikkauksen aikana. Pääasiassa käytetään kahta tekniikkaa: kaksoisonteloputki (DLT) ja keuhkoputkien salpaaja (BB). Nykyään perspektiivikkäämpi rintakehäkirurginen tekniikka on videoavusteinen thoracoscopy kirurgia (VATS), joka vaatii tehokkaan keuhkojen eristystekniikan.

DLT on se, jota suurin osa anestesiologeista käyttää laajalti. Se on otettu käyttöön 1980-luvulla varsinaisena polyvinyylikloridiversionaan. Sen sijainti fibrobronkoskoopilla (FOB) on vakiintunut. Sen tehokkuus on toistettava ja sitä käytetään ilman suuria komplikaatioita. Sen käyttö on rajoitettua vaikeissa hengitysteissä.

BB oli ilmestynyt nykyaikaisessa muodossaan 1990-luvun lopulla. Se on helppokäyttöinen, mutta sen mainetta tummentaa tarve useaan asentoon vaihtamiseen leikkauksen aikana ja erityisesti DLT:tä hitaampi keuhkojen romahdus. Eristetyn keuhkon romahtaminen on seurausta denitrogenaatiosta ja eristetyn keuhkon tyhjenemisestä BB:n sisäkanavan kautta. Sisäkanavan halkaisija ja pituus vaihtelevat mallista riippuen. BB:n sisäkanava on paljon pienempi (Cook's Arndt: 1,3 mm; Cook's Cohen: 1,6 mm ja Fuji's Uniblocker: 2,0 mm) kuin DLT:n ontelo, joka vaihtelee 6 - 9 mm (35 - 41 Fr putkella). ).

Camposin vuonna 2003 julkaisema vertaileva tutkimus osoitti tuloksia sisäkanavan tyhjennyshypoteesin puolesta. Tekijät osoittivat, että Arndt BB:llä keuhkojen romahdus on pidempi kuin Uniblocker BB:llä tai BronchoCath DLT:llä ja että se tarvitsee enemmän imua sisäkanavan kautta (p>0,06). Tämän raportin rajoituksena on, että torakotomioiden ja videoavusteisten thoracoscopies -leikkausten (VATS) määrää ei mainittu. Lisäksi leikkauksen puolta ei määritelty. Tämä kohta on erittäin tärkeä, koska oikeaan pääkeuhkoputkeen sijaitsevan BB:n paisunut mansetti voi tukkia oikean ylälohkon alkuperän ja siten heikentää sen romahtamista.

Vuonna 2009 Narayanaswamy ja Slinger osoittivat sarjalla 45 thorakotomiaa ja 22 VATS:ta, että kun sekä keuhkojen eristys että yksi keuhkoventilaatio (OLV) aloitetaan aikaisin, mikä tarkoittaa välittömästi induktion jälkeen ja intubaatiota selkänkynnysasennossa, ja sitä ylläpidetään jatkuvasti, kunnes pleura avautuu. Samanlainen kirurginen altistus 10 ja 20 minuuttia keuhkopussin avautumisen jälkeen saatiin kaikilla kolmella nykyaikaisella BB:llä kuin vasemmalla DLT:llä. Tässä raportissa keuhkojen eristysjakson ja yhden keuhkon ventilaation kestoa ei määritelty. Oletamme, että tämä pituus oli yli 20 tai 30 minuuttia ennen keuhkopussin avautumista, mikä aiheutti keuhkojen romahtamisen typenpoiston seurauksena, kuten saman tutkimusryhmän myöhemmässä julkaisussa käy ilmi. Varhainen -20 cmH2O-imu (OLV:n alussa) joko DLT:n tai Cohenin BB:n kautta paransi keuhkojen kollapsien laatua verrattuna myöhäiseen käyttöön (20 minuuttia keuhkopussin avautumisen jälkeen). Tätä etua ei osoitettu Arndt BB:llä tai Fujilla. Toinen tämän tutkimuksen rajoitus on, että se tehtiin vain vasemmanpuoleisilla yksipuolisilla leikkauksilla, jotta BB-mansetti ei täyttyisi oikeaan pääkeuhkoputkeen. Tämä valinta luo tärkeän valintaharhan, koska näitä tuloksia ei voida soveltaa BB:n yleiseen käyttöön.

Vuonna 2009 Ko ja Slinger julkaisivat myös seuraavan: inspiroidun hapen (FiO2) fraktion käyttö 1,0 (nitrogenaatio) ventilaation aikana ennen OLV:n aloittamista DLT:n kautta antaa paremman kirurgisen altistuksen 10 ja 20 minuutin kohdalla verrattuna FiO2 0,4. Nämä tulokset ovat 4 VATS:sta ja 100 thoracotomiasta.

Yksikään kirjoittaja ei suosittele OLV:n varhaista aloittamista selän decubituksessa seuraavista syistä: 15–30 minuutin ylimääräinen OLV-jakso ei ole hyödyllinen potilaalle, jos desaturaatio tapahtuu. Lisäksi potilaan mobilisointi lateraalisessa decubitusissa voi johtaa komplikaatioihin, jotka liittyvät paisuneeseen BB:hen. Itse asiassa BB:n mansetin proksimaalinen liike voi tukkia henkitorven kokonaan. Myös hengitysteiden trauman vaara on olemassa. Huomaa, että nämä riskit ovat teoreettisia, koska ne on kuvattu tässä yhteydessä. Koska on suositeltavaa jatkaa keuhkojen eristämistä potilaan ollessa lateraalisessa makuuasennossa, ei ole yllättävää, että näitä komplikaatioita ei ole raportoitu kirjallisuudessa.

Aiheeseen liittyvää viimeaikaista kirjallisuutta lukiessa ja useiden sairaalakeskusten laajan kokemuksen perusteella näyttää siltä, ​​että keuhkojen romahtamisen hitaus jää ilman ratkaisua. Tämä keuhkojen deflaation hitaus on haitallista VATS-hoidon aloittamiselle ja voi pahentua COPD-potilailla. Tästä syystä BB:n käyttö on arvostettu useissa keskuksissa.

Kuitenkin IUCPQ:ssa tutkijat havaitsevat harvoin hidasta keuhkojen romahtamista, kun käytetään BB:tä. Monien vuosien ajan tutkijat ovat käyttäneet järjestelmällistä keuhkojen typenpoistoa ennen OLV:n aloittamista. Lisäksi, kun potilas asetetaan sivuttain makaamaan, tutkijat määräävät noin 30 sekunnin apneajakson edistääkseen eristettyjen keuhkojen romahtamista ennen mansetin täyttämistä. Tätä apneaa rajoittaa aina O2-desaturaatio (≤97 %). Tutkijat jatkavat myös toiseen 30 sekunnin apneajaksoon, joka liittyy tyhjentyneeseen BB:n mansettiin keuhkopussin aukossa. Tämän jälkeen tutkijat täyttävät BB:n mansetin saadakseen lopullisen keuhkojen eristyksen.

Todellinen kirjallisuus ei salli anestesiologien tehdä selkeää johtopäätöstä keuhkoputkien salpaajan valinnasta. Näin ollen tutkijat ehdottavat tutkimusta, joka lisää olennaiset tiedot keuhkojen eristyslaitteen valinnan parantamiseksi.

Hypoteesi:

Tutkijoiden hypoteesi on, että kahden apneajakson käyttö, kun keuhkot eristetään BB:llä, mahdollistaa samanlaatuisen kirurgisen altistuksen 0, 5, 10 ja 20 minuuttia keuhkopussin avaamisen jälkeen verrattuna DLT:llä saatuun. . Tutkijat käyttävät Fujin BB:tä ja sulkevat sen sisäisen kanavan voidakseen ekstrapoloida tutkijoiden tulokset muihin markkinoilla oleviin BB:ihin.