Longinstorting met bronchiale blokker

Achtergrond:

Longisolatie wordt vaak gebruikt tijdens thoraxchirurgie. Er worden voornamelijk twee technieken gebruikt: de dubbellumenbuis (DLT) en de bronchiale blokker (BB). Tegenwoordig is de thoracale chirurgische techniek met meer perspectief de video-geassisteerde thoracoscopie-operatie (VATS), die een effectieve longisolatietechniek vereist

De DLT is degene die op grote schaal wordt gebruikt door de overgrote meerderheid van anesthesiologen. Het is in de jaren tachtig geïntroduceerd in zijn huidige versie van polyvinylchloride. De positionering met een fibrobronchoscoop (FOB) is goed ingeburgerd. De efficiëntie is reproduceerbaar en wordt zonder grote complicaties gebruikt. Het gebruik ervan is beperkt in aanwezigheid van een moeilijke luchtweg.

De BB was eind jaren 90 in zijn moderne vorm verschenen. Het is gemakkelijk te gebruiken, maar zijn reputatie wordt vertroebeld door de noodzaak van meervoudige herpositionering tijdens de operatie en vooral door een langzamere longcollaps dan de DLT. De ineenstorting van de geïsoleerde long is het resultaat van denitrogenatie-atelectase en het leeglopen van de geïsoleerde long door het binnenste kanaal van de BB. De diameter en de lengte van het interne kanaal variëren afhankelijk van het model. Het BB-binnenkanaal is veel kleiner (Cook's Arndt: 1,3 mm; Cook's Cohen: 1,6 mm en Fuji's Uniblocker: 2,0 mm) dan het lumen van een DLT, dat varieert van 6 tot 9 mm (voor een buis van 35 tot 41 Fr). ).

Een vergelijkende studie die in 2003 door Campos werd gepubliceerd, toonde resultaten aan ten gunste van de hypothese van drainage van het binnenkanaal. Auteurs toonden aan dat de longcollaps met de Arndt BB langer duurt dan met de Uniblocker BB of de BronchoCath DLT en dat er meer afzuiging door het binnenste kanaal nodig is (p>0,06). De beperking van dit rapport is dat het aantal thoracotomieën en video-geassisteerde thoracoscopieën (BTW) niet werd genoemd. Verder was de kant van de operatie niet gespecificeerd. Dit punt is erg belangrijk omdat de opgeblazen manchet van een BB die zich in de rechter hoofdbronchus bevindt, de oorsprong van de rechter bovenkwab kan blokkeren en bijgevolg de instorting ervan kan belemmeren.

In 2009 toonden Narayanaswamy en Slinger met een reeks van 45 thoracotomieën en 22 VATS aan dat wanneer zowel longisolatie als één longventilatie (OLV) vroeg wordt gestart, d.w.z. onmiddellijk na de inductie en intubatie in dorsale decubituspositie, en continu wordt volgehouden tot de pleura wordt geopend. Vergelijkbare chirurgische blootstelling op 10 en 20 minuten na pleurale opening werd verkregen met alle drie moderne BB's als met linker DLT. In dit rapport werd de duur van de longisolatieperiode en van de beademing met één long niet gespecificeerd. We nemen aan dat deze lengte meer dan 20 of 30 minuten was vóór de pleurale opening, die een longcollaps veroorzaakte door denitrogenatie, zoals blijkt uit een latere publicatie van hetzelfde onderzoeksteam. Een vroege afzuiging van -20 cmH2O (aan het begin van OLV) via een DLT of een Cohen's BB verbeterde de kwaliteit van de longcollaps in vergelijking met een late toepassing (20 min na pleurale opening). Dit voordeel werd niet aangetoond met de Arndt BB of de Fuji's. Een andere beperking van dit onderzoek is dat het werd uitgevoerd met alleen linkse unilaterale operaties om te voorkomen dat de BB-manchet in de rechter hoofdbronchus werd opgeblazen. Deze keuze creëert een belangrijke selectiebias, aangezien deze resultaten niet kunnen worden toegepast op een universeel gebruik van BB.

In 2009 publiceerden Ko en Slinger ook het volgende: het gebruik van een fractie ingeademde zuurstof (FiO2) van 1,0 (denitrogenatie) tijdens het ventileren vóór de start van OLV via een DLT geeft een betere chirurgische blootstelling na 10 en 20 minuten in vergelijking met een FiO2 van 0,4. Deze resultaten zijn van 4 VATS en 100 thoracotomieën.

Vroege aanvang van OLV bij dorsale decubitus wordt door geen enkele auteur aanbevolen om de volgende redenen: een extra OLV-periode van 15 tot 30 minuten is niet gunstig voor de patiënt als desaturatie optreedt. Bovendien kan mobilisatie van de patiënt bij laterale decubitus leiden tot complicaties die verband houden met een opgeblazen BB. In feite kan proximale beweging van de cuff van de BB de luchtpijp volledig blokkeren. Er is ook een risico op trauma aan de luchtwegen. Merk op dat deze risico's theoretisch zijn aangezien ze in deze context niet werden beschreven. Aangezien het wordt aanbevolen om over te gaan tot longisolatie wanneer de patiënt in laterale decubitus ligt, is het niet verwonderlijk dat deze complicaties niet in de literatuur worden vermeld.

Bij het lezen van recente literatuur over dit onderwerp en volgens de uitgebreide ervaring van talrijke ziekenhuiscentra, lijkt het erop dat de traagheid van longinstorting zonder enige oplossing blijft. Deze traagheid van longdeflatie is nadelig voor de initiatie van VATS en kan verergeren bij COPD-patiënten. Om deze reden is het gebruik van BB in veel centra in diskrediet gebracht.

Bij IUCPQ zien de onderzoekers echter zelden een langzame longcollaps wanneer BB wordt gebruikt. Jarenlang hebben de onderzoekers een systematische denitrogenatie van de longen gebruikt vóór de start van OLV. Bovendien leggen de onderzoekers, wanneer de patiënt in laterale decubitus ligt, een apneu-periode van ongeveer 30 seconden op om het inklappen van de geïsoleerde long te bevorderen voordat de manchet wordt opgeblazen. Deze apneu wordt altijd beperkt door het optreden van O2-desaturatie (≤97%). De onderzoekers gaan ook over tot een tweede periode van apneu van 30 seconden in verband met een leeggelopen BB-manchet bij de pleurale opening. Vervolgens blazen de onderzoekers de manchet van de BB op om definitieve longisolatie te verkrijgen.

De huidige literatuur laat de anesthesiologen niet toe om eenduidige conclusies te trekken over de keuze van een bronchusblokker. Daarom stellen de onderzoekers een studie voor die zal leiden tot essentiële gegevens om een ​​betere keuze te maken voor een longisolatieapparaat.

Hypothese:

De hypothese van de onderzoekers is dat het gebruik van twee apneu-perioden, wanneer de long wordt geïsoleerd met een BB, dezelfde kwaliteit van chirurgische blootstelling op 0, 5, 10 en 20 minuten na opening van het borstvlies mogelijk maakt in vergelijking met degene verkregen met DLT . De onderzoekers zullen Fuji's BB gebruiken en het interne kanaal afsluiten om de resultaten van de onderzoekers te kunnen extrapoleren met andere BB's die daadwerkelijk op de markt zijn.