Lungekollaps med bronkialblokker

Bakgrunn:

Lungeisolering brukes ofte under thoraxkirurgi. Hovedsakelig brukes to teknikker: dobbeltlumenrøret (DLT) og bronkialblokkeren (BB). I dag er den thoraxkirurgiske teknikken med mer perspektiv videoassistert thoracoscopy surgery (VATS), som krever en effektiv lungeisolasjonsteknikk

DLT er den som er mye brukt av de aller fleste anestesileger. Den ble introdusert på åttitallet i sin faktiske versjon av polyvinylklorid. Plasseringen med et fibrobronkoskop (FOB) er godt etablert. Effektiviteten er reproduserbar og den brukes uten store komplikasjoner. Bruken er begrenset i nærvær av vanskelige luftveier.

BB hadde dukket opp i sin moderne form på slutten av 1990. Den er enkel å bruke, men dens rykte blir mørkere av behovet for flere reposisjoneringer under operasjonen og spesielt av en langsommere lungekollaps enn DLT. Sammenbruddet av den isolerte lungen er et resultat av denitrogeneringsatelektase og drenering av isolert lunge gjennom den indre kanalen til BB. Diameteren og lengden på den indre kanalen varierer avhengig av modell. Den indre BB-kanalen er veldig mye mindre (Cook's Arndt: 1,3 mm; Cook's Cohen: 1,6 mm og Fujis Uniblocker: 2,0 mm) enn lumenet til en DLT, som varierer fra 6 til 9 mm (for et 35 til 41 Fr-rør) ).

En sammenlignende studie publisert i 2003 av Campos viste resultater til fordel for den indre kanal-dreneringshypotesen. Forfattere viste at lungekollapsen med Arndt BB er lengre enn med Uniblocker BB eller BronchoCath DLT og at den trenger mer sug gjennom den indre kanalen (p>0,06). Begrensningen i denne rapporten er at antall torakotomier og videoassistert torakoskopikirurgi (VATS) ikke ble nevnt. Videre ble ikke siden av operasjonen spesifisert. Dette punktet er veldig viktig siden den oppblåste mansjetten til en BB plassert i høyre hovedbronkus kan hindre opprinnelsen til høyre øvre lapp, og følgelig svekke dens kollaps.

I 2009, med en serie på 45 torakotomier og 22 VATS, demonstrerte Narayanaswamy og Slinger at når både lungeisolasjon og en lungeventilasjon (OLV) startes tidlig, noe som betyr umiddelbart etter induksjon og intubasjon i dorsal decubitus-posisjon, og kontinuerlig opprettholdt til pleura er åpnet. Lignende kirurgisk eksponering 10 og 20 minutter etter pleuraåpning ble oppnådd med alle tre moderne BB som med venstre DLT. I denne rapporten ble varigheten av lungeisolasjonsperioden og den ene lungeventilasjonen ikke spesifisert. Vi antar at denne lengden var over 20 eller 30 minutter før pleuraåpning, noe som skapte en lungekollaps ved denitrogenering, som vist av en senere publikasjon av samme forskerteam. Et tidlig -20 cmH2O sug (ved starten av OLV) gjennom enten en DLT eller en Cohens BB forbedret lungekollapskvalitet sammenlignet med en sen påføring (20 minutter etter pleuraåpning). Denne fordelen ble ikke demonstrert med Arndt BB eller Fuji's. En annen begrensning ved denne studien er at den ble gjort med kun venstre ensidige operasjoner for å unngå å blåse opp BB-mansjetten inn i høyre hovedbronkus. Dette valget skaper en viktig seleksjonsskjevhet siden disse resultatene ikke kan brukes på en universell bruk av BB.

I 2009 publiserte Ko og Slinger også følgende: bruk av en brøkdel av inspirert oksygen (FiO2) på 1,0 (denitrogenering) mens de ventilerer før initiering av OLV gjennom en DLT gir en bedre kirurgisk eksponering ved 10 og 20 minutter sammenlignet med en FiO2 på 0,4. Disse resultatene er fra 4 VATS og 100 torakotomier.

Tidlig initiering av OLV i dorsal decubitus anbefales ikke av noen forfatter av følgende grunner: en ekstra OLV-periode på 15 til 30 minutter er ikke gunstig for pasienten hvis desaturasjon oppstår. Videre kan mobilisering av pasient i lateral decubitus føre til komplikasjoner relatert til en oppblåst BB. Faktisk kan proksimal bevegelse av BBs mansjett blokkere luftrøret fullstendig. Det er også fare for traumer i luftveiene. Merk at disse risikoene er teoretiske siden de ble beskrevet i denne sammenhengen. Siden det anbefales å fortsette til lungeisolasjon når pasienten er plassert i lateral decubitus, er det ikke overraskende at disse komplikasjonene ikke er rapportert i litteraturen.

Ved å lese nyere litteratur om emnet og i henhold til den store erfaringen fra mange sykehussentre, ser det ut til at langsomheten med lungekollaps forblir uten løsning. Denne langsomheten i lungetømming er skadelig for initiering av VATS og kan forverres hos KOLS-pasienter. Av denne grunn blir BB-bruk miskreditert i mange sentre.

Ved IUCPQ observerer imidlertid etterforskerne sjelden langsom lungekollaps når BB brukes. I mange år har etterforskerne brukt en systematisk denitrogenering av lungen før oppstart av OLV. Videre, når pasienten er plassert i lateral decubitus, pålegger etterforskerne en apnéperiode på ca. 30 sekunder for å favorisere kollaps av den isolerte lungen før man blåser opp mansjetten. Denne apnéen er alltid begrenset av forekomsten av O2-desaturasjon (≤97%). Undersøkerne fortsetter også til en andre periode med apné på 30 sekunder knyttet til en tømt BBs mansjett ved pleuraåpningen. Deretter blåser etterforskerne opp BBs mansjett for å oppnå definitiv lungeisolasjon.

Faktisk litteratur tillater ikke anestesileger å konkludere klart om valg av bronkialblokker. Derfor foreslår etterforskerne en studie som vil legge til essensielle data for å gjøre et bedre valg av lungeisoleringsenhet.

Hypotese:

Etterforskerens hypotese er at bruk av to apnéperioder, når lungen isoleres med en BB, vil tillate samme kvalitet på kirurgisk eksponering ved 0, 5, 10 og 20 minutter etter åpning av pleura sammenlignet med den som ble oppnådd med DLT . Etterforskerne vil bruke Fujis BB og okkludere dens interne kanal for å kunne ekstrapolere etterforskernes resultater med andre BB som faktisk er på markedet.