Zapadnięcie się płuc z blokerem oskrzeli

Tło:

Izolacja płuc jest często stosowana podczas operacji klatki piersiowej. Stosowane są głównie dwie techniki: rurka o podwójnym świetle (DLT) i bloker oskrzeli (BB). Obecnie techniką chirurgii klatki piersiowej z większą perspektywą jest torakoskopia wspomagana wideo (VATS), która wymaga skutecznej techniki izolacji płuc

DLT jest tą, która jest szeroko stosowana przez zdecydowaną większość anestezjologów. Został wprowadzony w latach osiemdziesiątych w aktualnej wersji z polichlorku winylu. Jego pozycjonowanie za pomocą fibrobronchoskopu (FOB) jest dobrze znane. Jego skuteczność jest powtarzalna i stosowana bez większych komplikacji. Jego zastosowanie jest ograniczone w obecności trudnych dróg oddechowych.

BB pojawił się w swojej nowoczesnej formie pod koniec lat 90. Jest łatwy w użyciu, ale jego reputacja jest ciemna z powodu konieczności wielokrotnego zmieniania pozycji podczas operacji, a zwłaszcza wolniejszego zapadania się płuc niż DLT. Zapadnięcie się izolowanego płuca jest wynikiem niedodmy odazotowania i drenażu izolowanego płuca przez wewnętrzny kanał BB. Średnica i długość kanału wewnętrznego różnią się w zależności od modelu. Wewnętrzny kanał BB jest znacznie mniejszy (Cook's Arndt: 1,3 mm; Cook's Cohen: 1,6 mm i Fuji's Uniblocker: 2,0 mm) niż światło DLT, które waha się od 6 do 9 mm (dla rurki 35 do 41 Fr ).

Badanie porównawcze opublikowane w 2003 roku przez Campos wykazało wyniki przemawiające za hipotezą drenażu kanału wewnętrznego. Autorzy wykazali, że zapadnięcie się płuca w przypadku Arndt BB jest dłuższe niż w przypadku Uniblocker BB lub BronchoCath DLT i wymaga większego zasysania przez kanał wewnętrzny (p>0,06). Ograniczeniem tego raportu jest to, że nie wymieniono liczby torakotomii i chirurgii torakoskopijnej wspomaganej wideo (VATS). Ponadto nie określono strony operacji. Ten punkt jest bardzo ważny, ponieważ nadmuchany mankiet BB umiejscowiony w prawym oskrzelu głównym może blokować odejście prawego górnego płata, aw konsekwencji utrudniać jego zapadanie się.

W 2009 roku, serią 45 torakotomii i 22 VATS, Narayanaswamy i Slinger wykazali, że zarówno izolacja płuc, jak i wentylacja jednego płuca (OLV) są rozpoczęte wcześnie, co oznacza natychmiast po indukcji i intubacji w pozycji leżącej na grzbiecie, i nieprzerwanie utrzymywane aż do opłucna jest otwarta. Podobną ekspozycję chirurgiczną po 10 i 20 minutach od otwarcia opłucnej uzyskano dla wszystkich trzech współczesnych BB, jak dla lewej DLT. W tym doniesieniu nie określono czasu trwania okresu izolacji płuc i wentylacji jednego płuca. Przypuszczamy, że długość ta wynosiła ponad 20 lub 30 minut przed otwarciem opłucnej, co spowodowało zapadnięcie się płuc w wyniku odazotowania, jak pokazano w późniejszej publikacji tego samego zespołu badawczego. Wczesne odessanie -20 cmH2O (na początku OLV) przez DLT lub BB Cohena poprawiło jakość zapadania się płuc w porównaniu z późną aplikacją (20 min po otwarciu opłucnej). Tej przewagi nie wykazano w przypadku Arndta BB ani Fuji. Innym ograniczeniem tego badania jest to, że przeprowadzono je tylko z jednostronnymi operacjami lewostronnymi, aby uniknąć nadmuchania mankietu BB do prawego oskrzela głównego. Ten wybór stwarza istotny błąd selekcji, ponieważ wyników tych nie można zastosować do uniwersalnego zastosowania BB.

W 2009 roku Ko i Slinger opublikowali również, co następuje: użycie frakcji wdychanego tlenu (FiO2) 1,0 (odazotowanie) podczas wentylacji przed rozpoczęciem OLV przez DLT daje lepszą ekspozycję chirurgiczną po 10 i 20 minutach w porównaniu z FiO2 0,4. Te wyniki pochodzą z 4 VATS i 100 torakotomii.

Wczesne rozpoczęcie OLV w odleżynie grzbietowej nie jest zalecane przez żadnego autora z następujących powodów: dodatkowy okres OLV trwający od 15 do 30 minut nie jest korzystny dla pacjenta w przypadku wystąpienia desaturacji. Ponadto mobilizacja pacjenta w odleżynie bocznej może prowadzić do powikłań związanych z napompowanym BB. W rzeczywistości proksymalny ruch mankietu BB może całkowicie zablokować tchawicę. Istnieje również ryzyko urazu dróg oddechowych. Należy zauważyć, że te zagrożenia są teoretyczne, ponieważ zostały opisane w tym kontekście. Ponieważ zaleca się przystąpienie do izolacji płuc, gdy pacjent leży w pozycji bocznej, nie dziwi fakt, że powikłania te nie są opisywane w piśmiennictwie.

Czytając najnowszą literaturę na ten temat i opierając się na bogatym doświadczeniu wielu ośrodków szpitalnych, wydaje się, że powolność zapadania się płuc pozostaje bez rozwiązania. Ta powolność deflacji płuc jest szkodliwa dla rozpoczęcia VATS i może się nasilić u pacjentów z POChP. Z tego powodu stosowanie BB jest dyskredytowane w wielu ośrodkach.

Jednak w IUCPQ badacze rzadko obserwują powolne zapadanie się płuc, gdy stosuje się BB. Badacze od wielu lat stosują systematyczne odazotowywanie płuc przed rozpoczęciem OLV. Ponadto, gdy pacjent jest ułożony w pozycji bocznej, badacze narzucają okres bezdechu trwający około 30 sekund, aby sprzyjać zapadnięciu się izolowanego płuca przed napełnieniem mankietu. Bezdech ten jest zawsze ograniczony występowaniem desaturacji O2 (≤97%). Badacze przechodzą również do drugiego okresu bezdechu trwającego 30 sekund, związanego z opróżnieniem mankietu BB przy otworze opłucnej. Następnie badacze nadmuchują mankiet BB, aby uzyskać ostateczną izolację płuc.

Aktualna literatura nie pozwala anestezjologom na jednoznaczne wnioskowanie o wyborze blokera oskrzeli. W związku z tym badacze proponują badanie, które zsumuje niezbędne dane, aby dokonać lepszego wyboru urządzenia do izolacji płuc.

Hipoteza:

Hipoteza badaczy jest taka, że ​​zastosowanie dwóch okresów bezdechu podczas izolowania płuc za pomocą BB pozwoli na taką samą jakość ekspozycji chirurgicznej po 0, 5, 10 i 20 minutach od otwarcia opłucnej w porównaniu z tą uzyskaną za pomocą DLT . Badacze użyją BB firmy Fuji i zablokują jej wewnętrzny kanał, aby móc ekstrapolować wyniki badaczy z innymi BB, które są faktycznie dostępne na rynku.