Kolaps plic S Bronchiálním blokátorem

Pozadí:

Izolace plic se často používá během hrudní chirurgie. V zásadě se používají dvě techniky: dvojitá lumen trubice (DLT) a bronchiální blokátor (BB). Dnes je perspektivnější hrudní chirurgická technika video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS), která vyžaduje účinnou techniku ​​plicní izolace

DLT je ten, který je široce používán velkou většinou anesteziologů. Byl představen v osmdesátých letech ve své aktuální verzi polyvinylchloridu. Jeho polohování pomocí fibrobronchoskopu (FOB) je dobře zavedené. Jeho účinnost je reprodukovatelná a používá se bez větších komplikací. Jeho použití je omezeno při obtížných dýchacích cestách.

BB se ve své moderní podobě objevil na konci roku 1990. Snadno se používá, ale jeho pověst je pošramocena nutností vícenásobné repozice během operace a zejména pomalejším kolapsem plic než DLT. Kolaps izolované plíce je výsledkem denitrogenační atelektázy a drenáže izolované plíce vnitřním kanálem BB. Průměr a délka vnitřního kanálu se liší v závislosti na modelu. Vnitřní kanál BB je mnohem menší (Cook's Arndt: 1,3 mm; Cook's Cohen: 1,6 mm a Fuji's Uniblocker: 2,0 mm) než lumen DLT, který se pohybuje od 6 do 9 mm (pro trubici 35 až 41 Fr ).

Srovnávací studie publikovaná v roce 2003 Camposem prokázala výsledky ve prospěch hypotézy odvodnění vnitřního kanálu. Autoři prokázali, že plicní kolaps u Arndt BB je delší než u Uniblocker BB nebo BronchoCath DLT a že potřebuje větší sání vnitřním kanálem (p>0,06). Omezením této zprávy je, že nebyl zmíněn počet torakotomií a videoasistované torakoskopie (VATS). Dále nebyla specifikována strana operace. Tento bod je velmi důležitý, protože nafouknutá manžeta BB umístěná v pravém hlavním bronchu může bránit počátku pravého horního laloku a následně zhoršit jeho kolaps.

V roce 2009, sérií 45 torakotomií a 22 VATS, Narayanaswamy a Slinger prokázali, že když se izolace plic a jedna plicní ventilace (OLV) zahájí časně, což znamená bezprostředně po indukci a intubaci v dorzální poloze proleženiny, a nepřetržitě se udržují až do pleurální je otevřena. Podobná chirurgická expozice 10 a 20 minut po otevření pleury byla získána se všemi třemi moderními BB jako s levým DLT. V této zprávě nebylo specifikováno trvání období izolace plic a jedné plicní ventilace. Předpokládáme, že tato délka byla více než 20 nebo 30 minut před otevřením pleury, což způsobilo kolaps plic denitrogenací, jak ukazuje pozdější publikace stejného výzkumného týmu. Časné odsávání -20 cmH2O (na začátku OLV) buď pomocí DLT nebo Cohenovy BB zlepšilo kvalitu kolapsu plic ve srovnání s pozdní aplikací (20 minut po otevření pleury). Tato výhoda nebyla prokázána u Arndt BB nebo Fuji's. Dalším omezením této studie je, že byla provedena pouze s jednostrannými operacemi na levé straně, aby se zabránilo nafouknutí BB manžety do pravého hlavního bronchu. Tato volba vytváří důležité zkreslení výběru, protože tyto výsledky nelze aplikovat na univerzální použití BB.

V roce 2009 Ko a Slinger také publikovali následující: použití frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) 1,0 (denitrogenace) při ventilaci před zahájením OLV prostřednictvím DLT poskytuje lepší chirurgickou expozici po 10 a 20 minutách ve srovnání s FiO2 0,4. Tyto výsledky jsou ze 4 VATS a 100 torakotomií.

Časné zahájení OLV u dorzálního dekubitu žádný autor nedoporučuje z následujících důvodů: další doba OLV v délce 15 až 30 minut není pro pacienta přínosná, dojde-li k desaturaci. Navíc mobilizace pacienta v laterálním dekubitu může vést ke komplikacím souvisejícím s nafouknutým BB. Ve skutečnosti může proximální pohyb manžety BB zcela ucpat průdušnici. Existuje také riziko traumatu dýchacích cest. Upozorňujeme, že tato rizika jsou teoretická, protože byla v tomto kontextu popsána. Vzhledem k tomu, že se doporučuje přistoupit k izolaci plic při poloze pacienta v laterálním dekubitu, není divu, že tyto komplikace nejsou v literatuře uváděny.

Při četbě nedávné literatury na toto téma a podle rozsáhlých zkušeností mnoha nemocničních center se zdá, že pomalost plicního kolapsu zůstává bez jakéhokoli řešení. Toto zpomalení plicní deflace je škodlivé pro zahájení VATS a mohlo by se zhoršit u pacientů s CHOPN. Z tohoto důvodu je používání BB v mnoha centrech zdiskreditováno.

V IUCPQ však vyšetřovatelé zřídka pozorují pomalý kolaps plic při použití BB. Po mnoho let výzkumníci používali systematickou denitrogenaci plic před zahájením OLV. Kromě toho, když je pacient umístěn v laterálním dekubitu, vyšetřovatelé nařídí dobu apnoe v délce přibližně 30 sekund, aby podpořili kolaps izolované plíce před nafouknutím manžety. Tato apnoe je vždy omezena výskytem desaturace O2 (≤97 %). Vyšetřovatelé také přistoupili k druhé periodě apnoe v délce 30 sekund spojené s vyfouknutou manžetou BB u pleurálního otvoru. Následně vyšetřovatelé nafouknou BB manžetu, aby získali definitivní izolaci plic.

Současná literatura neumožňuje anesteziologům učinit jednoznačný závěr ohledně výběru bronchiálního blokátoru. Vyšetřovatelé proto navrhují studii, která doplní základní údaje pro lepší výběr zařízení na izolaci plic.

Hypotéza:

Hypotézou vyšetřovatelů je, že použití dvou period apnoe při izolaci plic pomocí BB umožní stejnou kvalitu chirurgické expozice v 0, 5, 10 a 20 minutách po otevření pohrudnice ve srovnání s dobou získanou pomocí DLT. . Vyšetřovatelé použijí Fuji's BB a ucpou jeho vnitřní kanál, aby mohli extrapolovat výsledky vyšetřovatelů s jinými BB, které jsou skutečně na trhu.