Colapso pulmonar con bloqueador bronquial

Fondo:

El aislamiento pulmonar se utiliza con frecuencia durante la cirugía torácica. Se utilizan principalmente dos técnicas: el tubo de doble luz (DLT) y el bloqueador bronquial (BB). Hoy en día, la técnica quirúrgica torácica con más perspectiva es la cirugía videotoracoscópica asistida (VATS), que requiere una técnica eficaz de aislamiento pulmonar

El DLT es el que está siendo ampliamente utilizado por la gran mayoría de los anestesiólogos. Ha sido introducido en los años ochenta en su versión actual de cloruro de polivinilo. Su posicionamiento con fibrobroncoscopio (FOB) está bien establecido. Su eficacia es reproducible y se utiliza sin mayor complicación. Su uso está limitado en presencia de vía aérea difícil.

El BB había aparecido en su forma moderna a finales de 1990. Es fácil de usar pero su reputación se ve oscurecida por la necesidad de múltiples reposicionamientos durante la cirugía y especialmente por un colapso pulmonar más lento que el DLT. El colapso del pulmón aislado es el resultado de la atelectasia por desnitrogenación y el drenaje del pulmón aislado a través del canal interno del BB. El diámetro y la longitud del canal interno varían según el modelo. El canal interno del pedalier es mucho más pequeño (Cook's Arndt: 1,3 mm; Cook's Cohen: 1,6 mm y Fuji's Uniblocker: 2,0 mm) que el lumen de un DLT, que varía de 6 a 9 mm (para un tubo de 35 a 41 Fr). ).

Un estudio comparativo publicado en 2003 por Campos demostró resultados a favor de la hipótesis del drenaje del canal interno. Los autores demostraron que el colapso pulmonar con Arndt BB es más prolongado que con Uniblocker BB o BronchoCath DLT y que necesita más succión a través del canal interno (p>0,06). La limitación de este informe es que no se mencionó el número de toracotomías y de cirugía de toracoscopias asistidas por video (VATS). Además, no se especificó el lado de la cirugía. Este punto es muy importante ya que el manguito inflado de un BB ubicado en el bronquio principal derecho puede obstruir el origen del lóbulo superior derecho y, en consecuencia, dificultar su colapso.

En 2009, con una serie de 45 toracotomías y 22 VATS, Narayanaswamy y Slinger demostraron que cuando tanto el aislamiento pulmonar como la ventilación unipulmonar (OLV) se inician temprano, es decir, inmediatamente después de la inducción y la intubación en posición de decúbito dorsal, y se mantienen continuamente hasta la se abre la pleura. Se obtuvo una exposición quirúrgica similar a los 10 y 20 minutos después de la apertura pleural con las tres BB modernas que con la DLT izquierda. En este informe, no se especificó la duración del período de aislamiento pulmonar y de la ventilación unipulmonar. Suponemos que esta duración fue superior a 20 o 30 minutos antes de la apertura pleural, lo que generó un colapso pulmonar por desnitrogenación, como muestra una publicación posterior del mismo equipo de investigación. Una succión temprana de -20 cmH2O (al comienzo de la OLV) a través de un DLT o un BB de Cohen mejoró la calidad del colapso pulmonar en comparación con una aplicación tardía (20 min después de la apertura pleural). Esta ventaja no se demostró con el Arndt BB o el Fuji. Otra limitación de este estudio es que se realizó solo con cirugías unilaterales izquierdas para evitar inflar el manguito BB en el bronquio principal derecho. Esta elección crea un importante sesgo de selección ya que estos resultados no pueden aplicarse a un uso universal de BB.

En 2009, Ko y Slinger también publicaron lo siguiente: el uso de una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 1.0 (desnitrogenación) mientras se ventila antes del inicio de la OLV a través de un DLT da una mejor exposición quirúrgica a los 10 y 20 minutos en comparación con un FiO2 de 0,4. Estos resultados son de 4 VATS y 100 toracotomías.

Ningún autor recomienda el inicio temprano de la VPO en decúbito dorsal por las siguientes razones: un período adicional de VPO de 15 a 30 minutos no es beneficioso para el paciente si se produce una desaturación. Además, la movilización del paciente en decúbito lateral podría provocar complicaciones relacionadas con un BB inflado. De hecho, el movimiento proximal del manguito del BB puede obstruir completamente la tráquea. También existe el riesgo de traumatismo en las vías respiratorias. Tenga en cuenta que estos riesgos son teóricos ya que no se describieron en este contexto. Dado que se recomienda proceder al aislamiento pulmonar cuando el paciente se encuentra en decúbito lateral, no es de extrañar que estas complicaciones no estén reportadas en la literatura.

Leyendo literatura reciente sobre el tema y según la vasta experiencia de numerosos centros hospitalarios, parece que la lentitud del colapso pulmonar sigue sin solución. Esta lentitud en el desinflado pulmonar es perjudicial para el inicio de VATS y podría exacerbarse en pacientes con EPOC. Por este motivo, el uso de BB está desacreditado en numerosos centros.

Sin embargo, en IUCPQ, los investigadores rara vez observan un colapso pulmonar lento cuando se usan BB. Durante muchos años, los investigadores han utilizado una desnitrogenación sistemática del pulmón antes del inicio de la OLV. Además, cuando el paciente se coloca en decúbito lateral, los investigadores imponen un período de apnea de unos 30 segundos para favorecer el colapso del pulmón aislado antes de inflar el manguito. Esta apnea siempre está limitada por la ocurrencia de desaturación de O2 (≤97%). Los investigadores también proceden a un segundo período de apnea de 30 segundos asociado a un manguito de BB desinflado en la apertura pleural. Posteriormente, los investigadores inflan el manguito del BB para obtener el aislamiento pulmonar definitivo.

La literatura actual no permite a los anestesiólogos concluir claramente sobre la elección del bloqueador bronquial. Por lo tanto, los investigadores proponen un estudio que se sumará a los datos esenciales para hacer una mejor elección del dispositivo de aislamiento pulmonar.

Hipótesis:

La hipótesis de los investigadores es que el uso de dos períodos de apnea, al aislar el pulmón con un BB, permitirá la misma calidad de exposición quirúrgica a los 0, 5, 10 y 20 minutos después de la apertura de la pleura en comparación con la obtenida con DLT . Los investigadores utilizarán la BB de Fuji y ocluirán su canal interno para poder extrapolar los resultados de los investigadores con otras BB que hay actualmente en el mercado.