Collapsus pulmonaire avec bloqueur bronchique

Arrière-plan:

L'isolement pulmonaire est fréquemment utilisé en chirurgie thoracique. Deux techniques sont principalement utilisées : la sonde à double lumière (DLT) et le bloqueur bronchique (BB). Aujourd'hui, la technique de chirurgie thoracique la plus reculée est la chirurgie de thoracoscopie vidéo-assistée (VATS), qui nécessite une technique d'isolement pulmonaire efficace.

Le DLT est celui qui est largement utilisé par la grande majorité des anesthésistes. Il a été introduit dans les années 80 dans sa version actuelle de chlorure de polyvinyle. Son positionnement avec un fibrobronchoscope (FOB) est bien établi. Son efficacité est reproductible et il s'utilise sans complication majeure. Son utilisation est limitée en présence de voies respiratoires difficiles.

La BB était apparue sous sa forme moderne à la fin des années 1990. Il est simple d'utilisation mais sa réputation est assombrie par la nécessité de multiples repositionnements lors de la chirurgie et surtout par un collapsus pulmonaire plus lent que le DLT. L'effondrement du poumon isolé est le résultat d'une atélectasie de déazotation et du drainage du poumon isolé par le canal interne du BB. Le diamètre et la longueur du canal interne varient en fonction du modèle. Le canal interne BB est beaucoup plus petit (Arndt de Cook : 1,3 mm ; Cohen de Cook : 1,6 mm et Uniblocker de Fuji : 2,0 mm) que la lumière d'un DLT, qui varie de 6 à 9 mm (pour un tube de 35 à 41 Fr ).

Une étude comparative publiée en 2003 par Campos a démontré des résultats en faveur de l'hypothèse de drainage du canal intérieur. Les auteurs ont montré que le collapsus pulmonaire avec l'Arndt BB est plus long qu'avec l'Uniblocker BB ou le BronchoCath DLT et qu'il nécessite plus d'aspiration par le canal interne (p>0,06). La limite de ce rapport est que le nombre de thoracotomies et de thoracoscopies chirurgicales vidéo-assistées (VATS) n'a pas été mentionné. De plus, le côté de la chirurgie n'a pas été précisé. Ce point est très important car la manchette gonflée d'une BB située dans la bronche souche droite peut obstruer l'origine du lobe supérieur droit, et par conséquent nuire à son affaissement.

En 2009, avec une série de 45 thoracotomies et 22 VATS, Narayanaswamy et Slinger ont démontré que lorsque l'isolement pulmonaire et la ventilation pulmonaire unique (OLV) sont commencés tôt, c'est-à-dire immédiatement après l'induction et l'intubation en position de décubitus dorsal, et maintenus en continu jusqu'à la pleural est ouvert. Une exposition chirurgicale similaire à 10 et 20 minutes après l'ouverture pleurale a été obtenue avec les trois BB modernes comme avec le DLT gauche. Dans ce rapport, la durée de la période d'isolement pulmonaire et de la ventilation à un poumon n'a pas été précisée. Nous supposons que cette durée était supérieure à 20 ou 30 minutes avant l'ouverture pleurale, ce qui a créé un collapsus pulmonaire par déazotation, comme le montre une publication ultérieure de la même équipe de recherche. Une aspiration précoce à -20 cmH2O (au début de l'OLV) via un DLT ou un BB de Cohen améliorait la qualité du collapsus pulmonaire par rapport à une application tardive (20 min après l'ouverture pleurale). Cet avantage n'a pas été démontré avec les Arndt BB ou les Fuji. Une autre limite de cette étude est qu'elle a été réalisée avec des chirurgies unilatérales gauches uniquement pour éviter de gonfler le brassard BB dans la bronche principale droite. Ce choix crée un biais de sélection important puisque ces résultats ne peuvent être appliqués à une utilisation universelle de BB.

En 2009, Ko et Slinger ont également publié ce qui suit : l'utilisation d'une fraction d'oxygène inspiré (FiO2) de 1,0 (déazotation) lors de la ventilation avant l'initiation de l'OLV via un DLT donne une meilleure exposition chirurgicale à 10 et 20 minutes par rapport à un FiO2 de 0,4. Ces résultats proviennent de 4 VATS et de 100 thoracotomies.

L'initiation précoce de l'OLV en décubitus dorsal n'est recommandée par aucun auteur pour les raisons suivantes : une période supplémentaire d'OLV de 15 à 30 minutes n'est pas bénéfique pour le patient en cas de désaturation. De plus, la mobilisation d'un patient en décubitus latéral pourrait entraîner des complications liées à un ballonnet gonflé. En fait, le mouvement proximal de la manchette du BB peut complètement obstruer la trachée. Il existe également un risque de traumatisme des voies respiratoires. Notez que ces risques sont théoriques puisqu'ils n'ont pas été décrits dans ce contexte. Puisqu'il est recommandé de procéder à l'isolement pulmonaire lorsque le patient est placé en décubitus latéral, il n'est pas surprenant que ces complications ne soient pas rapportées dans la littérature.

A la lecture de la littérature récente sur le sujet et selon la vaste expérience de nombreux centres hospitaliers, il semble que la lenteur du collapsus pulmonaire reste sans solution. Cette lenteur de la déflation pulmonaire est préjudiciable à l'initiation de la TVA et pourrait être exacerbée chez les patients atteints de BPCO. Pour cette raison, l'utilisation de BB est discréditée dans de nombreux centres.

Cependant, à l'IUCPQ, les enquêteurs observent rarement un collapsus pulmonaire lent lorsque les BB sont utilisés. Depuis de nombreuses années, les chercheurs ont utilisé une déazotation systématique du poumon avant l'initiation de l'OLV. De plus, lorsque le patient est positionné en décubitus latéral, les investigateurs imposent une période d'apnée d'environ 30 secondes pour favoriser le collapsus du poumon isolé avant de gonfler le brassard. Cette apnée est toujours limitée par la survenue d'une désaturation en O2 (≤97%). Les enquêteurs procèdent également à une deuxième période d'apnée de 30 secondes associée à un ballonnet dégonflé au niveau de l'ouverture pleurale. Par la suite, les enquêteurs gonflent le brassard du BB pour obtenir une isolation pulmonaire définitive.

La littérature actuelle ne permet pas aux anesthésistes de se prononcer clairement sur le choix d'un bloqueur bronchique. Ainsi, les enquêteurs proposent une étude qui additionnera des données essentielles pour faire un meilleur choix de dispositif d'isolation pulmonaire.

Hypothèse:

L'hypothèse des enquêteurs est que l'utilisation de deux périodes d'apnée, lors de l'isolement du poumon avec un BB, permettra la même qualité d'exposition chirurgicale à 0, 5, 10 et 20 minutes après l'ouverture de la plèvre par rapport à celle obtenue avec DLT . Les enquêteurs utiliseront le BB de Fuji et obstrueront son canal interne pour pouvoir extrapoler les résultats des enquêteurs avec d'autres BB qui sont actuellement sur le marché.