Tüdőösszeomlás bronchiális blokkolóval

Háttér:

A mellkasi műtétek során gyakran alkalmazzák a tüdőizolációt. Alapvetően két technikát alkalmaznak: a kettős lumen csövet (DLT) és a bronchiális blokkolót (BB). Napjainkban a thoracalis sebészeti technika sokkal perspektivikusabb a videó-asszisztált thoracoscopy műtét (VATS), amely hatékony tüdőizolációs technikát igényel.

A DLT-t az aneszteziológusok túlnyomó többsége széles körben alkalmazza. A nyolcvanas években vezették be tényleges polivinil-klorid változatában. Fibrobronchoszkóppal (FOB) történő elhelyezése jól megalapozott. Hatékonysága reprodukálható, és komolyabb bonyodalmak nélkül használható. Használata korlátozott légúti nehézségek esetén.

A BB modern formájában az 1990-es évek végén jelent meg. Könnyen használható, de hírnevét rontja a többszöri áthelyezés szükségessége a műtét során, és különösen a DLT-nél lassabb tüdőösszeomlás. Az izolált tüdő összeomlása a denitrogénezési atelektázia és az izolált tüdő a BB belső csatornáján keresztül történő elvezetésének eredménye. A belső csatorna átmérője és hossza a modelltől függően változik. A BB belső csatorna sokkal kisebb (Cook's Arndt: 1,3 mm; Cook's Cohen: 1,6 mm és Fuji Uniblocker: 2,0 mm), mint a DLT lumenje, amely 6 és 9 mm között változik (35 és 41 Fr cső esetén). ).

A Campos által 2003-ban közzétett összehasonlító tanulmány a belső csatorna-elvezetési hipotézis mellett mutatott be eredményeket. A szerzők kimutatták, hogy az Arndt BB-vel a tüdőösszeomlás hosszabb, mint az Uniblocker BB-vel vagy a BronchoCath DLT-vel, és nagyobb szívásra van szüksége a belső csatornán keresztül (p>0,06). A jelentés korlátja, hogy a thoracotomiák és a video-asszisztált thoracoscopiás műtétek (VATS) számát nem említették. Továbbá a műtét oldalát nem határozták meg. Ez a pont nagyon fontos, mivel a jobb főhörgőben elhelyezkedő BB felfújt mandzsettája elzárhatja a jobb felső lebeny eredetét, következésképpen ronthatja annak összeesését.

2009-ben egy sorozat 45 thoracotomiával és 22 VATS-sel Narayanaswamy és Slinger bebizonyította, hogy amikor mind a tüdőizolációt, mind az egy tüdő lélegeztetést (OLV) korán elkezdik, azaz közvetlenül az indukció után és az intubációt dorsalis decubitus helyzetben, és folyamatosan fenntartják a a pleurális megnyílik. Hasonló műtéti expozíciót kaptunk a pleurális nyitás után 10 és 20 perccel mindhárom modern BB-vel, mint a bal oldali DLT-vel. Ebben a jelentésben nem határozták meg a tüdőizolációs periódus és az egy tüdő lélegeztetésének időtartamát. Feltételezzük, hogy ez a hosszúság több mint 20 vagy 30 perccel a mellhártya megnyílása előtt volt, ami denitrogénezéssel tüdőösszeomlást okozott, amint azt ugyanezen kutatócsoport egy későbbi publikációja is mutatja. A korai -20 H2O cm-es leszívás (az OLV kezdetén) akár DLT-n, akár Cohen-féle BB-n keresztül javította a tüdőösszeomlás minőségét a késői alkalmazáshoz (20 perccel a pleura megnyitása után) képest. Ez az előny az Arndt BB-nél vagy a Fujinál nem mutatkozott meg. Ennek a vizsgálatnak egy másik korlátja, hogy csak bal oldali egyoldali műtétekkel végezték el, hogy elkerüljék a BB mandzsetta felfújását a jobb fő hörgőbe. Ez a választás fontos szelekciós torzítást hoz létre, mivel ezek az eredmények nem alkalmazhatók a BB univerzális használatára.

2009-ben Ko és Slinger a következőket is közzétették: a belélegzett oxigén (FiO2) 1,0-es frakciójának használata (denitrogénezés) az OLV megkezdése előtti lélegeztetés során DLT-n keresztül jobb műtéti expozíciót eredményez 10 és 20 percnél, mint egy FiO2 0,4. Ezek az eredmények 4 VATS és 100 thoracotomiából származnak.

Az OLV korai megkezdését dorsalis decubitusban egyik szerző sem javasolja a következő okok miatt: a további 15-30 perces OLV-periódus nem előnyös a beteg számára, ha deszaturáció lép fel. Ezen túlmenően az oldalsó decubitusban lévő beteg mobilizálása a felfújt BB-vel kapcsolatos szövődményekhez vezethet. Valójában a BB mandzsetta proximális mozgása teljesen elzárhatja a légcsövet. Fennáll a légutak sérülésének veszélye is. Vegye figyelembe, hogy ezek a kockázatok elméletiek, mivel ebben az összefüggésben leírták őket. Mivel a tüdő izolálása javasolt, ha a beteg lateralis decubitusban van, nem meglepő, hogy ezekről a szövődményekről nem számolnak be az irodalomban.

A témával kapcsolatos legújabb szakirodalmat olvasva és számos kórházi központ hatalmas tapasztalatai alapján úgy tűnik, hogy a tüdőösszeomlás lassúsága megoldás nélkül marad. A tüdő deflációjának ez a lassúsága káros a VATS megkezdésére, és COPD-s betegeknél súlyosbíthatja. Emiatt a BB-használatot számos központban hiteltelenítik.

Az IUCPQ-nál azonban a vizsgálók ritkán figyeltek meg lassú tüdőösszeomlást BB alkalmazásakor. A kutatók sok éven át a tüdő szisztematikus nitrogénmentesítését alkalmazták az OLV kezdete előtt. Ezen túlmenően, amikor a beteg oldalsó decubitusban van, a vizsgálók körülbelül 30 másodperces apnoe-időszakot írnak elő, hogy elősegítsék az izolált tüdő összeomlását a mandzsetta felfújása előtt. Ezt az apnoét mindig az O2 deszaturáció előfordulása (≤97%) korlátozza. A kutatók egy második, 30 másodperces apnoe-periódushoz is eljutottak, amely a pleurális nyílásnál leeresztett BB mandzsettájához kapcsolódik. Ezt követően a kutatók felfújják a BB mandzsettáját, hogy véglegesen izolálják a tüdőt.

A jelenlegi szakirodalom nem teszi lehetővé az aneszteziológusok számára, hogy egyértelmű következtetéseket vonjanak le a bronchiális blokkoló kiválasztásáról. Ezért a kutatók olyan tanulmányt javasolnak, amely összeadja az alapvető adatokat a tüdőelválasztó eszköz jobb kiválasztásához.

Hipotézis:

A kutatók hipotézise az, hogy két apnoe periódus alkalmazása, amikor a tüdőt BB-vel izolálják, ugyanolyan minőségű műtéti expozíciót tesz lehetővé a mellhártya megnyitása után 0, 5, 10 és 20 perccel, mint a DLT-vel. . A nyomozók a Fuji BB-jét fogják használni, és elzárják annak belső csatornáját, hogy extrapolálhassák a vizsgálók eredményeit más, ténylegesen piacon lévő BB-kre.