Коллапс легкого при применении бронхиального блокатора

Фон:

Изоляция легкого часто используется во время торакальной хирургии. В основном используются два метода: двухпросветная трубка (DLT) и бронхиальный блокатор (BB). На сегодняшний день торакальной хирургической техникой с большей перспективой является видеоторакоскопическая хирургия (ВАТС), которая требует эффективной методики изоляции легких.

DLT широко используется подавляющим большинством анестезиологов. Он был представлен в восьмидесятых годах в актуальной версии из поливинилхлорида. Его позиционирование с помощью фибробронхоскопа (FOB) хорошо известно. Его эффективность воспроизводима, и он используется без серьезных осложнений. Его использование ограничено при наличии затрудненных дыхательных путей.

ВВ в современном виде появился в конце 1990-х годов. Он прост в использовании, но его репутация омрачена необходимостью многократного изменения положения во время операции и особенно более медленным коллапсом легкого, чем DLT. Коллапс изолированного легкого является результатом денитрогенного ателектаза и дренирования изолированного легкого по внутреннему каналу ГВ. Диаметр и длина внутреннего канала различаются в зависимости от модели. Внутренний канал BB намного меньше (по шкале Арндта Кука: 1,3 мм; по шкале Кука Коэна: 1,6 мм и Uniblocker Fuji: 2,0 мм), чем просвет DLT, который варьируется от 6 до 9 мм (для трубки от 35 до 41 Fr). ).

Сравнительное исследование, опубликованное в 2003 году компанией Campos, продемонстрировало результаты в пользу гипотезы дренирования внутреннего канала. Авторы показали, что коллапс легкого при использовании Arndt BB длится дольше, чем при использовании Uniblocker BB или BronchoCath DLT, и что требуется большее отсасывание через внутренний канал (p>0,06). Ограничением этого отчета является то, что количество торакотомий и видеоторакоскопических операций (VATS) не упоминалось. Кроме того, сторона операции не была указана. Этот момент очень важен, так как раздутая манжета ББ, расположенная в правом главном бронхе, может препятствовать отхождению правой верхней доли и, следовательно, нарушать ее коллапс.

В 2009 г. с серией из 45 торакотомий и 22 ВАТС Нараянасвами и Слингер продемонстрировали, что когда и изоляция легких, и односторонняя вентиляция легких (OLV) начинаются рано, то есть сразу после индукции и интубации в положении лежа на спине, и постоянно поддерживаются до тех пор, пока плевральный вскрыт. Одинаковая хирургическая экспозиция через 10 и 20 минут после вскрытия плевры была получена для всех трех современных ББ, как и для левого ДЛТ. В этом отчете не указана продолжительность периода изоляции легкого и однолегочной вентиляции. Мы предполагаем, что эта продолжительность составляла более 20 или 30 минут до открытия плевры, которое вызвало коллапс легкого в результате денитрогенизации, как показано в более поздней публикации той же исследовательской группы. Ранняя аспирация -20 см H2O (в начале OLV) через либо DLT, либо Cohen's BB улучшала качество коллапса легкого по сравнению с поздней аспирацией (через 20 минут после вскрытия плевры). Это преимущество не было продемонстрировано с Arndt BB или Fuji. Другим ограничением этого исследования является то, что оно было выполнено только с односторонними операциями слева, чтобы избежать раздувания манжеты BB в правый главный бронх. Этот выбор создает важную ошибку отбора, поскольку эти результаты нельзя применить к универсальному использованию BB.

В 2009 году Ко и Слингер также опубликовали следующее: использование фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) равной 1,0 (денитрогенизация) при вентиляции перед началом OLV через DLT дает лучшую хирургическую экспозицию через 10 и 20 минут по сравнению с FiO2 0,4. Эти результаты взяты из 4 VATS и 100 торакотомий.

Раннее начало OLV в положении лежа на спине не рекомендуется ни одним автором по следующим причинам: дополнительный период OLV от 15 до 30 минут не приносит пользы пациенту, если происходит десатурация. Кроме того, мобилизация пациента в положении лежа на боку может привести к осложнениям, связанным с раздутым BB. Фактически проксимальное движение манжеты BB может полностью перекрыть трахею. Также существует риск травмирования дыхательных путей. Обратите внимание, что эти риски являются теоретическими, поскольку они не были описаны в данном контексте. Поскольку рекомендуется приступать к изоляции легких, когда пациент находится в положении лежа на боку, неудивительно, что эти осложнения не описаны в литературе.

Читая недавнюю литературу по этому вопросу и исходя из огромного опыта многочисленных больничных центров, кажется, что замедление коллапса легкого остается без какого-либо решения. Эта медленная дефляция легких препятствует возникновению ВАТС и может усугубляться у пациентов с ХОБЛ. По этой причине использование BB дискредитировано во многих центрах.

Однако в IUCPQ исследователи редко наблюдают медленное спадение легкого при использовании ББ. В течение многих лет исследователи применяли систематическую денитрогенизацию легкого перед началом ОЛВ. Кроме того, когда пациент лежит на боку, перед раздуванием манжеты исследователи назначают период апноэ продолжительностью около 30 секунд, чтобы способствовать коллапсу изолированного легкого. Это апноэ всегда ограничивается возникновением десатурации O2 (≤97%). Исследователи также переходят ко второму периоду апноэ продолжительностью 30 секунд, связанному со спущенной манжетой BB в плевральном отверстии. Затем исследователи надувают манжету BB, чтобы получить окончательную изоляцию легких.

Существующая литература не позволяет анестезиологам сделать однозначный вывод о выборе бронхоблокатора. Таким образом, исследователи предлагают провести исследование, которое добавит необходимые данные, чтобы сделать лучший выбор устройства для изоляции легких.

Гипотеза:

Гипотеза исследователей заключается в том, что использование двух периодов апноэ при изоляции легкого с помощью BB позволит получить такое же качество хирургического воздействия через 0, 5, 10 и 20 минут после вскрытия плевры по сравнению с тем, которое получено с помощью DLT. . Исследователи будут использовать BB Fuji и перекроют его внутренний канал, чтобы иметь возможность экстраполировать результаты исследователей с другими BB, которые действительно есть на рынке.