Collasso polmonare con bloccatore bronchiale

Sfondo:

L'isolamento polmonare è spesso utilizzato durante la chirurgia toracica. Vengono utilizzate principalmente due tecniche: il tubo a doppio lume (DLT) e il bloccante bronchiale (BB). Oggi la tecnica chirurgica toracica con più prospettive è la chirurgia toracoscopia video-assistita (VATS), che richiede un'efficace tecnica di isolamento polmonare

Il DLT è quello ampiamente utilizzato dalla stragrande maggioranza degli anestesisti. E' stato introdotto negli anni ottanta nella sua attuale versione di cloruro di polivinile. Il suo posizionamento con un fibrobroncoscopio (FOB) è ben consolidato. La sua efficienza è riproducibile e viene utilizzata senza grosse complicazioni. Il suo utilizzo è limitato in presenza di vie aeree difficili.

Il BB era apparso nella sua forma moderna alla fine del 1990. È facile da usare ma la sua reputazione è offuscata dalla necessità di molteplici riposizionamenti durante l'intervento chirurgico e soprattutto da un collasso polmonare più lento rispetto al DLT. Il collasso del polmone isolato è il risultato dell'atelettasia da deazotazione e del drenaggio del polmone isolato attraverso il canale interno del BB. Il diametro e la lunghezza del canale interno variano a seconda del modello. Il canale interno del movimento centrale è molto più piccolo (Cook's Arndt: 1,3 mm; Cook's Cohen: 1,6 mm e Fuji's Uniblocker: 2,0 mm) rispetto al lume di un DLT, che varia da 6 a 9 mm (per un tubo da 35 a 41 Fr ).

Uno studio comparativo pubblicato nel 2003 da Campos ha dimostrato risultati a favore dell'ipotesi del drenaggio del canale interno. Gli autori hanno mostrato che il collasso del polmone con l'Arndt BB è più lungo che con l'Uniblocker BB o il BronchoCath DLT e che necessita di una maggiore aspirazione attraverso il canale interno (p>0.06). Il limite di questo rapporto è che non è stato menzionato il numero di toracotomie e di interventi di toracoscopie videoassistite (VATS). Inoltre, il lato della chirurgia non è stato specificato. Questo punto è molto importante poiché la cuffia gonfiata di un BB situato nel bronco principale destro può ostruire l'origine del lobo superiore destro, e di conseguenza comprometterne il collasso.

Nel 2009, con una serie di 45 toracotomie e 22 VATS, Narayanaswamy e Slinger hanno dimostrato che quando sia l'isolamento del polmone che la ventilazione di un polmone (OLV) vengono avviati precocemente, ovvero immediatamente dopo l'induzione e l'intubazione in posizione di decubito dorsale, e mantenuti continuamente fino al pleurico è aperto. Un'esposizione chirurgica simile a 10 e 20 minuti dopo l'apertura pleurica è stata ottenuta con tutti e tre i BB moderni come con il DLT sinistro. In questo rapporto non è stata specificata la durata del periodo di isolamento polmonare e dell'unica ventilazione polmonare. Presumiamo che questa durata fosse superiore a 20 o 30 minuti prima dell'apertura pleurica, che ha creato un collasso polmonare per deazotazione, come mostrato da una successiva pubblicazione dello stesso gruppo di ricerca. Un'aspirazione precoce di -20 cmH2O (all'inizio della VMP) attraverso un DLT o un BB di Cohen ha migliorato la qualità del collasso polmonare rispetto a un'applicazione tardiva (20 minuti dopo l'apertura pleurica). Questo vantaggio non è stato dimostrato con l'Arndt BB o con il Fuji. Un'altra limitazione di questo studio è che è stato eseguito solo con interventi chirurgici unilaterali a sinistra per evitare di gonfiare il bracciale BB nel bronco principale destro. Questa scelta crea un importante bias di selezione poiché questi risultati non possono essere applicati a un uso universale di BB.

Nel 2009, Ko e Slinger hanno anche pubblicato quanto segue: l'uso di una frazione di ossigeno inspirato (FiO2) di 1,0 (deazotazione) durante la ventilazione prima dell'inizio della VMP attraverso un DLT fornisce una migliore esposizione chirurgica a 10 e 20 minuti rispetto a un FiO2 di 0,4. Questi risultati provengono da 4 VATS e 100 toracotomie.

L'inizio precoce della VMP in decubito dorsale non è raccomandato da nessun autore per i seguenti motivi: un ulteriore periodo VMP di 15-30 minuti non è benefico per il paziente se si verifica la desaturazione. Inoltre, la mobilizzazione del paziente in decubito laterale potrebbe portare a complicanze legate a un BB gonfiato. Infatti, il movimento prossimale della cuffia del BB può ostruire completamente la trachea. C'è anche il rischio di traumi alle vie aeree. Si noti che questi rischi sono teorici poiché non sono stati descritti in questo contesto. Poiché si raccomanda di procedere all'isolamento del polmone quando il paziente è in decubito laterale, non sorprende che queste complicanze non siano riportate in letteratura.

Leggendo la letteratura recente sull'argomento e secondo la vasta esperienza di numerosi centri ospedalieri, sembra che la lentezza del collasso polmonare rimanga senza soluzione. Questa lentezza nella deflazione polmonare è dannosa per l'inizio della VATS e potrebbe essere esacerbata nei pazienti con BPCO. Per questo motivo, l'uso di BB è screditato in numerosi centri.

Tuttavia, allo IUCPQ, i ricercatori osservano raramente un collasso polmonare lento quando vengono utilizzati BB. Per molti anni, i ricercatori hanno utilizzato una sistematica deazotazione del polmone prima dell'inizio della VMP. Inoltre, quando il paziente è posizionato in decubito laterale, gli investigatori impongono un periodo di apnea di circa 30 secondi per favorire il collasso del polmone isolato prima di gonfiare la cuffia. Questa apnea è sempre limitata dal verificarsi della desaturazione di O2 (≤97%). Gli investigatori procedono anche ad un secondo periodo di apnea di 30 secondi associato a un bracciale BB sgonfio all'apertura pleurica. Successivamente, gli investigatori gonfiano il bracciale del BB per ottenere l'isolamento polmonare definitivo.

La letteratura attuale non consente agli anestesisti di concludere chiaramente sulla scelta del bloccante bronchiale. Pertanto, i ricercatori propongono uno studio che aggiungerà dati essenziali per fare una scelta migliore del dispositivo di isolamento polmonare.

Ipotesi:

L'ipotesi dei ricercatori è che l'uso di due periodi di apnea, quando si isola il polmone con un BB, consentirà la stessa qualità di esposizione chirurgica a 0, 5, 10 e 20 minuti dopo l'apertura della pleura rispetto a quella ottenuta con DLT . Gli investigatori useranno il BB di Fuji e occluderanno il suo canale interno per poter estrapolare i risultati degli investigatori con altri BB che sono effettivamente sul mercato.