Lungekollaps med bronchial blocker

Baggrund:

Lungeisolering bruges ofte under thoraxkirurgi. Der anvendes hovedsageligt to teknikker: dobbeltlumenrøret (DLT) og bronkialblokkeren (BB). I dag er den thoraxkirurgiske teknik med mere perspektiv video-assisteret thoracoscopy operation (VATS), som kræver en effektiv lungeisoleringsteknik

DLT er den, der er meget brugt af langt de fleste anæstesilæger. Det er blevet introduceret i firserne i sin egentlige version af polyvinylchlorid. Dens placering med et fibrobronkoskop (FOB) er veletableret. Dens effektivitet er reproducerbar, og den bruges uden større komplikationer. Dens anvendelse er begrænset i nærvær af vanskelige luftveje.

BB var dukket op i sin moderne form i slutningen af ​​1990'erne. Den er nem at bruge, men dens omdømme bliver mørkere af behovet for flere genplaceringer under operationen og især af en langsommere lungekollaps end DLT. Sammenbruddet af den isolerede lunge er resultatet af denitrogeneringsatelektase og dræning af isoleret lunge gennem den indre kanal af BB. Diameteren og længden af ​​den indvendige kanal varierer afhængigt af modellen. Den indre BB-kanal er meget mindre (Cook's Arndt: 1,3 mm; Cook's Cohen: 1,6 mm og Fuji's Uniblocker: 2,0 mm) end lumen af ​​en DLT, som varierer fra 6 til 9 mm (for et 35 til et 41 Fr rør) ).

En sammenlignende undersøgelse offentliggjort i 2003 af Campos viste resultater til fordel for hypotesen om dræning af den indre kanal. Forfattere viste, at lungekollapset med Arndt BB er længere end med Uniblocker BB eller BronchoCath DLT, og at det har brug for mere sug gennem den indre kanal (p>0,06). Begrænsningen i denne rapport er, at antallet af thorakotomier og videoassisteret thoracoscopies operation (VATS) ikke blev nævnt. Ydermere var siden af ​​operationen ikke specificeret. Dette punkt er meget vigtigt, da den oppustede manchet på en BB placeret i den højre hovedbronchus kan blokere oprindelsen af ​​den højre øvre lap og følgelig forringe dens kollaps.

I 2009, med en serie på 45 torakotomier og 22 VATS, demonstrerede Narayanaswamy og Slinger, at når både lungeisolering og én lungeventilation (OLV) startes tidligt, hvilket betyder umiddelbart efter-induktion og intubation i dorsal decubitus-position og kontinuerligt opretholdt indtil pleura er åbnet. Lignende kirurgisk eksponering 10 og 20 minutter efter pleuraåbning blev opnået med alle tre moderne BB som med venstre DLT. I denne rapport blev varigheden af ​​lungeisolationsperioden og den ene lungeventilation ikke specificeret. Vi antager, at denne længde var over 20 eller 30 minutter før pleural åbning, hvilket skabte en lungekollaps ved denitrogenering, som vist af en senere publikation af det samme forskerhold. En tidlig -20 cmH2O sugning (ved starten af ​​OLV) gennem enten en DLT eller en Cohen's BB forbedrede lungekollapskvalitet sammenlignet med en sen påføring (20 min efter pleuraåbning). Denne fordel blev ikke demonstreret med Arndt BB eller Fuji'erne. En anden begrænsning ved denne undersøgelse er, at den kun blev udført med venstre ensidige operationer for at undgå at puste BB-manchetten op i den højre hovedbronchus. Dette valg skaber en vigtig selektionsbias, da disse resultater ikke kan anvendes på en universel brug af BB.

I 2009 offentliggjorde Ko og Slinger også følgende: Brugen af ​​en fraktion af indåndet oxygen (FiO2) på 1,0 (denitrogenering), mens man ventilerer før initiering af OLV gennem en DLT giver en bedre kirurgisk eksponering ved 10 og 20 minutter sammenlignet med en FiO2 på 0,4. Disse resultater er fra 4 VATS og 100 torakotomier.

Tidlig initiering af OLV i dorsal decubitus anbefales ikke af nogen forfatter af følgende årsager: en yderligere OLV-periode på 15 til 30 minutter er ikke gavnlig for patienten, hvis desaturation forekommer. Desuden kan mobilisering af patienten i lateral decubitus føre til komplikationer relateret til en oppustet BB. Faktisk kan proksimal bevægelse af BB's manchet fuldstændig blokere luftrøret. Der er også risiko for traumer i luftvejene. Bemærk, at disse risici er teoretiske, da de blev beskrevet i denne sammenhæng. Da det anbefales at fortsætte til lungeisolering, når patienten er placeret i lateral decubitus, er det ikke overraskende, at disse komplikationer ikke er rapporteret i litteraturen.

Ved at læse nyere litteratur om emnet og ifølge den store erfaring fra adskillige hospitalscentre ser det ud til, at langsommeligheden af ​​lungekollaps forbliver uden nogen løsning. Denne langsomhed i lungedeflation er skadelig for initieringen af ​​VATS og kan forværres hos KOL-patienter. Af denne grund er brug af BB miskrediteret i adskillige centre.

Men ved IUCPQ observerer efterforskerne sjældent langsom lungekollaps, når BB bruges. I mange år har efterforskerne brugt en systematisk denitrogenering af lungen før initiering af OLV. Ydermere, når patienten er placeret i lateral decubitus, pålægger efterforskerne en apnøperiode på ca. 30 sekunder for at begunstige kollaps af den isolerede lunge før man puster manchetten op. Denne apnø er altid begrænset af forekomsten af ​​O2-desaturation (≤97%). Efterforskerne fortsætter også til en anden periode med apnø på 30 sekunder forbundet med en tømt BB's manchet ved pleuraåbningen. Efterfølgende puster efterforskerne BB's manchet op for at opnå endelig lungeisolering.

Den faktiske litteratur tillader ikke anæstesiologerne at konkludere klart om et valg af bronkialblokker. Således foreslår efterforskerne en undersøgelse, der vil tilføje væsentlige data for at træffe et bedre valg af lungeisoleringsanordning.

Hypotese:

Efterforskernes hypotese er, at brugen af ​​to apnøperioder, når lungen isoleres med en BB, vil tillade den samme kvalitet af kirurgisk eksponering 0, 5, 10 og 20 minutter efter åbning af lungehinden sammenlignet med den, der opnås med DLT . Efterforskerne vil bruge Fujis BB og lukke dens interne kanal for at kunne ekstrapolere efterforskernes resultater med andre BB, der faktisk er på markedet.