スキャンするかスキャンしないか: 脳神経外科的避難後の慢性硬膜下血腫の管理のためのフォローアップ CT スキャンの役割 (TOSCAN)

バックグラウンド

慢性硬膜下血腫 (CSH) は、60 歳以上の患者で最も一般的な頭蓋内出血の 1 つであり、脳神経外科でよく見られる疾患です。 加齢に伴う脳萎縮は、硬膜とくも膜によって制限された空間であるくも膜下腔の拡大につながります。 この空間を占める血管は引き伸ばされており、軽度の頭部外傷の後に破裂する可能性があります. 結果として生じる出血自体は、多くの場合、患者にとって目立った影響はありませんが、硬膜下腔が拡大するため、解剖学的な結果は深刻になる可能性があります. 新しい漏れやすい毛細血管のような血管の形成および/または浸透圧勾配を高めるボリュームは、数週間にわたって硬膜下血腫の拡大につながり、頭蓋内空間を満たし、脳を圧迫します。 頭痛、歩行障害、言語障害、片麻痺および意識低下は、多くの主な症状の 1 つであり、数日または数週間かけて発症する傾向があります。

頭部のコンピューター断層撮影 (CT) スキャンまたは磁気共鳴画像 (MRI) は、通常、硬膜下腔内の血液の蓄積を明らかにします。 標準的な治療には、局所麻酔または全身麻酔下での穿頭孔 (下記参照) からの硬膜下血液の排出が含まれます。 穿頭孔から血塊を排出できない場合、小さな開頭術が行われます。 CSH は再発率が高く（9 ～ 27%）、ほとんどが初回手術から 3 か月以内に発生することが懸念されています。

手術を受けた患者の最適なフォローアップ コースは、依然として議論の余地があります。 再発率が高いため、再発血腫を早期に特定するために連続 CT スキャンを実行することが 1 つの戦略です。 再発性または重大な持続性血腫の放射線学的証拠は、しばしば再手術につながります。 外科的血腫除去後の別の戦略は、神経学的検査で患者を綿密に追跡し、永続的または新しい神経学的欠損の場合にのみ神経画像を実行することです。 この戦略の支持者は、定期的な CT スキャンによるフォローアップは、高齢で虚弱な患者集団における追加の、おそらく不必要な手術や入院日数のために有害である可能性があると主張しています。

しかし、神経画像検査が日常的に行われている場合でも、血腫残存の放射線学的証拠と再手術率との間に相関関係は観察されていません。 この観察結果は、500 人の患者の後ろ向き分析で森と前田によって報告されています。 ほとんどの場合、外科的介入後に何らかの持続性血腫が見られ、脳の再膨張率と血腫再発の可能性との間には相関関係があるようです. しかし、相関関係は弱く、患者の治療には実用的な価値がほとんどありません。 手術後のイメージングにおける血腫残存物の発生率が高いことは、イメージング基準のみによる再発性 CSH の再手術の適応を複雑にします。 手術後の残存血腫の存在と量は、将来の再発性血腫の予測因子としては不十分であるため、一部の臨床医は術後の CT スキャンを控え、神経学的評価のみに頼っています。 患者が症候性になった場合、連続 CT スキャンが実行され、持続性、拡大、または新しい血腫の場合には手術が予定されます。 フォローアップ戦略の不一致は、CSH の病態生理学とその再発に関する現在の不完全な理解を反映しています。

現在の研究の目的は、将来の無作為化比較試験で、CSH の脳神経外科的避難後の術後治療コースにおける CT スキャンの役割を評価することです。

目的

この試験でテストする対象となる仮説は、CT スキャンを使用しないフォローアップ プロトコルは、6 か月で修正したランキン スケールで評価した脳神経外科手術による CSH の排出後に連続 CT スキャンを使用するフォローアップ プロトコルよりも劣っていないというものです。 関心のある追加の仮説は、血腫のサイズ/体積/特徴が早期に残り/残りであるということです (

メソッド

患者はスクリーニングされ、慢性硬膜下血腫の手術後48時間以内にこの研究に含まれます（バーホールトレパネーションおよびドレナージの挿入）。 試験患者は、手術後２日目にＣＴスキャン群（グループＡ）または臨床群（グループＢ）に無作為化（１：１）される。 グループ A の患者には、手術後 2 日目と 30 日目に CT スキャンが予定されています。 両方の研究グループ（AおよびB）の患者は、手術後2日目、30日目、および6か月目に神経学的フォローアップ検査を受けます。 無作為化に関係なく、臨床上の理由で必要と判断された場合、いつでもすべての患者がCTスキャンを受けます。