Skenovat či neskenovat: Role následného CT skenování pro léčbu chronického subdurálního hematomu po neurochirurgické evakuaci (TOSCAN)

Pozadí

Chronický subdurální hematom (CSH) je jedním z nejčastějších intrakraniálních krvácení u pacientů starších 60 let a často se vyskytující neurochirurgickou jednotkou. Atrofie mozku související s věkem vede ke zvětšení subarachnoidálního prostoru, prostoru omezeného dura mater a arachnoidální membránou. Krevní cévy, které zabírají tento prostor, se natahují a mohou prasknout po menším poranění hlavy. Přestože výsledné krvácení samotné je často bez znatelných následků pro pacienta, anatomický výsledek může být vážný, protože zvětšuje subdurální prostor. Tvorba nových prosakujících kapilár podobných cév a/nebo osmotické gradienty zvyšující objem vedou ke zvětšení subdurálního hematomu během týdnů, vyplnění intrakraniálního prostoru a stlačení mozku. Bolesti hlavy, poruchy chůze, jazykové problémy, hemiparéza a snížené vědomí patří k mnoha přítomným symptomům a mají tendenci se vyvíjet během dnů nebo týdnů.

Počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI) hlavy typicky odhalí akumulaci krve v subdurálním prostoru. Standardní léčba zahrnuje evakuaci subdurální krve skrz otřepy (viz níže) v lokální nebo celkové anestezii. V případech, kdy hematomovou sraženinu nelze evakuovat skrz otřepy, se provádí malá kraniotomie. CSH je obávaný pro vysokou míru recidivy (mezi 9 a 27 %), která se většinou vyskytuje do 3 měsíců od počáteční operace.

Optimální průběh sledování u operovaných pacientů zůstává kontroverzní. Vzhledem k vysokému počtu recidiv je jednou strategií provádění sériových CT vyšetření za účelem včasné identifikace recidivujících hematomů. Radiologický důkaz recidivujícího nebo významného perzistujícího hematomu často vede k reoperaci. Další strategií po chirurgické evakuaci hematomu je pozorně sledovat pacienta neurologickými vyšetřeními a provádět neurozobrazení pouze v případě přetrvávajících nebo nových neurologických deficitů. Zastánci této strategie tvrdí, že sledování pomocí rutinních CT vyšetření může být škodlivé kvůli dalším a možná zbytečným operacím a dnům v nemocnici u populace pacientů poznamenané pokročilým věkem a křehkostí.

I když se neurozobrazování provádí rutinně, nebyla pozorována žádná korelace mezi radiologickým průkazem zbytku hematomu a četností reoperací. Toto pozorování uvedli Mori a Maeda v retrospektivní analýze 500 pacientů. Po chirurgickém zákroku je téměř vždy vidět nějaký perzistující hematom a zdá se, že existuje korelace mezi rychlostí opětovné expanze mozku a pravděpodobností recidivy hematomu. Korelace je však slabá a pro léčbu pacientů má malou praktickou hodnotu. Vysoký výskyt zbytků hematomů v pooperačním zobrazení komplikuje indikaci reoperace rekurentního CSH pouze podle zobrazovacích kritérií. Vzhledem k tomu, že přítomnost a množství zbytkového hematomu po operaci je špatným prediktorem budoucího recidivujícího hematomu, někteří lékaři upouštějí od pooperačních CT vyšetření a spoléhají pouze na neurologická vyšetření. Pokud se pacienti stanou symptomatickými, provádějí se sériové CT skeny a v případě přetrvávajícího, zvětšujícího se nebo nového hematomu je naplánována operace. Nesoulad ve strategii sledování odráží naše současné neúplné chápání patofyziologie CSH a její recidivy.

Cílem této studie je zhodnotit roli CT skenování v průběhu pooperační léčby po neurochirurgické evakuaci CSH v prospektivní, randomizované kontrolované studii.

Objektivní

Hypotéza, která je zajímavá k testování v této studii, je, že protokol sledování bez jakéhokoli CT skenu není horší než protokol následného sledování se sériovými CT skeny po neurochirurgické evakuaci CSH, jak bylo hodnoceno pomocí modifikované Rankinovy ​​škály po 6 měsících. Další zajímavé hypotézy jsou, že velikost/objem/vlastnosti hematomu zůstávají/zbývají v časném (

Metody

Pacienti budou vyšetřeni a zařazeni do této studie do 48 hodin po operaci chronického subdurálního hematomu (trepanace otřepů a zavedení drenáže). Pacienti ve studii jsou randomizováni (1:1) 2. den po operaci do ramene CT-Scan (skupina A) nebo klinického ramene (skupina B). CT vyšetření je naplánováno u pacientů skupiny A na 2. a 30. den po operaci. Pacienti obou studijních skupin (A a B) podstoupí neurologické kontrolní vyšetření v den 2, 30 dnů a 6 měsíců po operaci. Bez ohledu na randomizaci obdrží všichni pacienti CT vyšetření, pokud to bude z klinických důvodů kdykoli považováno za nutné.