Eseguire o non eseguire la scansione: il ruolo della scansione TC di follow-up per la gestione dell'ematoma subdurale cronico dopo l'evacuazione neurochirurgica (TOSCAN)

Sfondo

L'ematoma subdurale cronico (CSH) è uno dei sanguinamenti intracranici più comuni nei pazienti di età superiore ai 60 anni e un'entità neurochirurgica frequentemente riscontrata. L'atrofia cerebrale legata all'età porta all'allargamento dello spazio subaracnoideo, uno spazio limitato dalla dura madre e dalla membrana aracnoidea. I vasi sanguigni che occupano questo spazio vengono allungati e possono rompersi dopo un trauma cranico minore. Sebbene l'emorragia risultante sia spesso senza conseguenze evidenti per il paziente, l'esito anatomico può essere grave in quanto allarga lo spazio subdurale. La formazione di nuovi vasi capillari che perdono e/o gradienti osmotici che aumentano il volume portano all'allargamento dell'ematoma subdurale per settimane, riempiendo lo spazio intracranico e comprimendo il cervello. Mal di testa, disturbi dell'andatura, problemi di linguaggio, emiparesi e diminuzione della coscienza sono tra i molti sintomi che si presentano e tendono a svilupparsi nell'arco di giorni o settimane.

La tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (MRI) della testa rivelano tipicamente l'accumulo di sangue nello spazio subdurale. Il trattamento standard include l'evacuazione del sangue subdurale attraverso i fori delle frese (vedi sotto) in anestesia locale o generale. Nei casi in cui un coagulo di ematoma non può essere evacuato attraverso i fori della bava, viene eseguita una piccola craniotomia. La CSH è temuta per il suo alto tasso di recidiva (tra il 9 e il 27%) che si verifica per lo più entro 3 mesi dall'operazione iniziale.

Il corso di follow-up ottimale per i pazienti operati rimane controverso. A causa dell'elevato tasso di recidive, una strategia consiste nell'eseguire scansioni TC seriali per identificare precocemente gli ematomi ricorrenti. L'evidenza radiologica di un ematoma persistente ricorrente o significativo spesso porta a un nuovo intervento. Un'altra strategia dopo l'evacuazione chirurgica dell'ematoma è quella di seguire da vicino il paziente con esami neurologici ed eseguire neuroimaging solo in caso di deficit neurologici persistenti o nuovi. I sostenitori di questa strategia sostengono che il follow-up con scansioni TC di routine può essere dannoso a causa di ulteriori e forse non necessari interventi chirurgici e giorni di degenza in una popolazione di pazienti caratterizzata da età avanzata e fragilità.

Tuttavia, anche quando il neuroimaging viene eseguito di routine, non è stata osservata alcuna correlazione tra l'evidenza radiologica di un residuo di ematoma e il tasso di reintervento. Questa osservazione è stata riportata da Mori e Maeda in un'analisi retrospettiva di 500 pazienti. Alcuni ematomi persistenti sono quasi sempre osservati dopo l'intervento chirurgico e sembra esserci una correlazione tra il tasso di riespansione del cervello e la probabilità di recidiva dell'ematoma. Tuttavia, la correlazione è debole e di scarso valore pratico per il trattamento del paziente. L'elevata incidenza di residui di ematoma nell'imaging post-operatorio complica l'indicazione per il reintervento di un CSH ricorrente esclusivamente in base ai criteri di imaging. Poiché la presenza e la quantità di ematoma residuo dopo l'operazione è un cattivo predittore di futuro ematoma ricorrente, alcuni medici si astengono dalle scansioni TC postoperatorie e si affidano esclusivamente alle valutazioni neurologiche. Se i pazienti diventano sintomatici, vengono eseguite scansioni TC seriali e viene programmato un intervento chirurgico in caso di ematoma persistente, ingrossato o nuovo. La discrepanza nella strategia di follow-up riflette la nostra attuale comprensione incompleta della fisiopatologia del CSH e della sua ricorrenza.

Lo scopo del presente studio è valutare il ruolo della scansione TC nel corso del trattamento postoperatorio dopo l'evacuazione neurochirurgica di CSH in uno studio prospettico, randomizzato e controllato.

Obbiettivo

L'ipotesi di interesse da testare in questo studio è che un protocollo di follow-up senza alcuna TAC non sia inferiore a un protocollo di follow-up con TAC seriali dopo l'evacuazione neurochirurgica di CSH valutata con la scala Rankin modificata a 6 mesi. Ulteriori ipotesi di interesse sono che le dimensioni/volume/caratteristiche dell'ematoma restino/residuo in una fase iniziale (

Metodi

I pazienti saranno sottoposti a screening e inclusi in questo studio entro 48 ore dall'intervento chirurgico per un ematoma subdurale cronico (trapanazione del foro della bava e inserimento del drenaggio). I pazienti dello studio sono randomizzati (1:1) il giorno 2 dopo l'intervento chirurgico nel braccio CT-Scan (gruppo A) o nel braccio clinico (gruppo B). Una scansione TC è prevista per i pazienti del gruppo A il giorno 2 e 30 dopo l'intervento. I pazienti di entrambi i gruppi di studio (A e B) riceveranno un esame di follow-up neurologico al giorno 2, 30 giorni e 6 mesi dopo l'intervento. Indipendentemente dalla randomizzazione, tutti i pazienti riceveranno la scansione TC se ritenuto necessario per motivi clinici in qualsiasi momento.