Scannen oder nicht scannen: Die Rolle des Follow-up-CT-Scannens für die Behandlung chronischer subduraler Hämatome nach neurochirurgischer Evakuierung (TOSCAN)

Hintergrund

Das chronisch subdurale Hämatom (CSH) ist eine der häufigsten intrakraniellen Blutungen bei Patienten über 60 Jahren und eine häufig anzutreffende neurochirurgische Entität. Altersbedingte Hirnatrophie führt zu einer Vergrößerung des Subarachnoidalraums, einem Raum, der durch die Dura mater und die Arachnoidea begrenzt wird. Blutgefäße, die diesen Raum einnehmen, werden gedehnt und können nach einem leichten Kopftrauma reißen. Obwohl die resultierende Blutung selbst oft ohne spürbare Folgen für den Patienten bleibt, kann das anatomische Ergebnis schwerwiegend sein, da es den Subduralraum vergrößert. Die Bildung neuer undichter kapillarartiger Gefäße und/oder volumenerhöhende osmotische Gradienten führen über Wochen zur Vergrößerung des subduralen Hämatoms, füllen den intrakraniellen Raum und komprimieren das Gehirn. Kopfschmerzen, Gangstörungen, Sprachprobleme, Hemiparese und Bewusstseinsstörungen gehören zu den vielen Symptomen, die sich über Tage oder Wochen entwickeln.

Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Kopfes zeigen typischerweise die Blutansammlung im subduralen Raum. Die Standardbehandlung umfasst die Evakuierung des subduralen Blutes durch Bohrlöcher (siehe unten) entweder unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose. In Fällen, in denen ein Blutgerinnsel nicht durch Bohrlöcher evakuiert werden kann, wird eine kleine Kraniotomie durchgeführt. CSH ist wegen seiner hohen Rezidivrate (zwischen 9 und 27 %) gefürchtet, die meist innerhalb von 3 Monaten nach der Erstoperation auftritt.

Der optimale Nachsorgeverlauf operierter Patienten bleibt umstritten. Aufgrund der hohen Rezidivrate besteht eine Strategie darin, serielle CT-Untersuchungen durchzuführen, um rezidivierende Hämatome frühzeitig zu erkennen. Der radiologische Nachweis eines rezidivierenden oder signifikant persistierenden Hämatoms führt häufig zu einer Reoperation. Eine weitere Strategie nach der chirurgischen Hämatomevakuierung besteht darin, den Patienten engmaschig mit neurologischen Untersuchungen zu begleiten und nur bei anhaltenden oder neuen neurologischen Defiziten eine Neurobildgebung durchzuführen. Befürworter dieser Strategie argumentieren, dass die Nachsorge mit routinemäßigen CT-Scans aufgrund zusätzlicher und möglicherweise unnötiger Operationen und Krankenhaustage bei einer Patientenpopulation, die durch fortgeschrittenes Alter und Gebrechlichkeit gekennzeichnet ist, schädlich sein kann.

Allerdings wurde selbst bei routinemäßiger Bildgebung keine Korrelation zwischen dem radiologischen Nachweis eines Hämatomrests und der Reoperationsrate beobachtet. Diese Beobachtung wurde von Mori und Maeda in einer retrospektiven Analyse von 500 Patienten berichtet. Einige persistierende Hämatome werden fast immer nach dem chirurgischen Eingriff gesehen, und es scheint eine Korrelation zwischen der Reexpansionsrate des Gehirns und der Wahrscheinlichkeit eines Hämatomrezidivs zu geben. Die Korrelation ist jedoch schwach und von geringem praktischem Wert für die Patientenbehandlung. Die hohe Inzidenz von Hämatomresten in der postoperativen Bildgebung erschwert die Indikation zur Reoperation einer rezidivierenden CSH allein nach bildgebenden Kriterien. Da das Vorhandensein und die Menge des verbleibenden Hämatoms nach der Operation ein schlechter Prädiktor für zukünftige wiederkehrende Hämatome sind, sehen einige Kliniker von postoperativen CT-Scans ab und verlassen sich ausschließlich auf neurologische Beurteilungen. Wenn die Patienten symptomatisch werden, werden serielle CT-Scans durchgeführt und bei persistierenden, sich vergrößernden oder neuen Hämatomen eine Operation geplant. Die Diskrepanz in der Nachsorgestrategie spiegelt unser derzeit unvollständiges Verständnis der Pathophysiologie von CSH und seines Wiederauftretens wider.

Ziel der aktuellen Studie ist es, die Rolle der CT-Untersuchung im postoperativen Behandlungsverlauf nach neurochirurgischer CSH-Entfernung in einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie zu evaluieren.

Zielsetzung

Die Hypothese, die es in dieser Studie zu testen gilt, ist, dass ein Nachsorgeprotokoll ohne CT-Scan einem Nachsorgeprotokoll mit seriellen CT-Scans nach neurochirurgischer Entfernung von CSH, bewertet mit der modifizierten Rankin-Skala nach 6 Monaten, nicht unterlegen ist. Weitere interessante Hypothesen sind, dass Größe/Volumen/Merkmale des Hämatoms in einem frühen (

Methoden

Die Patienten werden innerhalb von 48 Stunden nach der Operation eines chronischen subduralen Hämatoms (Bohrlochtrepanation und Einlage einer Drainage) gescreent und in diese Studie aufgenommen. Studienpatienten werden am Tag 2 nach der Operation in den CT-Scan-Arm (Gruppe A) oder den klinischen Arm (Gruppe B) randomisiert (1:1). Ein CT-Scan ist für Patienten der Gruppe A am 2. und 30. Tag nach der Operation geplant. Patienten beider Studiengruppen (A und B) erhalten eine neurologische Nachuntersuchung am Tag 2, 30 Tage und 6 Monate nach der Operation. Unabhängig von der Randomisierung erhalten alle Patienten jederzeit eine CT-Untersuchung, wenn dies aus klinischen Gründen als notwendig erachtet wird.