Skannata tai olla skannaamatta: Seurannan CT-skannauksen rooli kroonisen subduraalisen hematooman hoidossa neurokirurgisen evakuoinnin jälkeen (TOSCAN)

Tausta

Krooninen subduraalinen hematooma (CSH) on yksi yleisimmistä kallonsisäisistä verenvuodoista yli 60-vuotiailla potilailla ja usein löydetty neurokirurginen kokonaisuus. Ikään liittyvä aivojen surkastuminen johtaa subarachnoidaalisen tilan laajentumiseen, joka on kovakalvon ja araknoidikalvon rajoittama tila. Tämän tilan käyttäviä verisuonia venytetään ja ne voivat repeytyä pienen päävamman jälkeen. Vaikka tuloksena oleva verenvuoto itsessään on usein ilman havaittavia seurauksia potilaalle, anatominen lopputulos voi olla vakava, koska se laajentaa subduraalista tilaa. Uusien vuotavien kapillaarimaisten verisuonten muodostuminen ja/tai tilavuutta lisäävät osmoottiset gradientit johtavat subduraalisen hematooman laajentumiseen viikkojen aikana, täyttäen kallonsisäisen tilan ja puristaen aivoja. Päänsärky, kävelyhäiriöt, kieliongelmat, hemipareesi ja tajunnan heikkeneminen ovat monien oireiden joukossa, ja ne kehittyvät yleensä päivien tai viikkojen kuluessa.

Pään tietokonetomografia (CT) tai magneettikuvaus (MRI) paljastaa tyypillisesti veren kertymisen subduraalitilaan. Vakiohoitoon kuuluu subduraalisen veren evakuointi purseiden läpi (katso alla) joko paikallis- tai yleisanestesiassa. Tapauksissa, joissa hematoomahyytymää ei voida evakuoida pursereikien kautta, tehdään pieni kraniotomia. CSH:n pelätään korkean uusiutumisprosentin vuoksi (9-27 %), joka ilmaantuu useimmiten 3 kuukauden sisällä ensimmäisestä leikkauksesta.

Leikkattujen potilaiden optimaalinen seurantajakso on edelleen kiistanalainen. Koska uusiutumiset ovat suuret, yksi strategia on tehdä sarjakuvauksia toistuvat hematoomat varhaisessa vaiheessa. Toistuvan tai merkittävän jatkuvan hematooman radiologiset todisteet johtavat usein uusintaleikkaukseen. Toinen strategia kirurgisen hematoomaevakuoinnin jälkeen on seurata potilasta tarkasti neurologisilla tutkimuksilla ja suorittaa neurokuvantaminen vain jatkuvien tai uusien neurologisten puutteiden yhteydessä. Tämän strategian kannattajat väittävät, että rutiininomaisten TT-skannausten seuranta voi olla haitallista ylimääräisten ja ehkä tarpeettomien leikkausten ja sairaalapäivien vuoksi potilaspopulaatiossa, jolle on ominaista korkea ikä ja hauraus.

Vaikka hermokuvaus tehdään rutiininomaisesti, hematoomajäännöksen radiologisten todisteiden ja uusintaleikkaustiheyden välillä ei ole havaittu korrelaatiota. Mori ja Maeda ovat raportoineet tämän havainnon 500 potilaan retrospektiivisessä analyysissä. Jonkin verran pysyvää hematoomaa havaitaan melkein aina leikkauksen jälkeen, ja aivojen uudelleenlaajenemisnopeuden ja hematooman uusiutumisen todennäköisyyden välillä näyttää olevan korrelaatio. Korrelaatio on kuitenkin heikko ja sillä ei ole juurikaan käytännön arvoa potilaan hoidossa. Hematoomajäänteiden suuri esiintyvyys leikkauksen jälkeisessä kuvantamisessa vaikeuttaa toistuvan CSH:n uudelleenleikkauksen indikaatiota pelkästään kuvantamiskriteerien perusteella. Koska jäljellä olevan hematooman esiintyminen ja määrä leikkauksen jälkeen ennustaa huonosti tulevaa toistuvaa hematoomaa, jotkut lääkärit pidättäytyvät leikkauksen jälkeisistä TT-skannauksista ja luottavat yksinomaan neurologisiin arviointeihin. Jos potilaista tulee oireita, suoritetaan sarja TT-skannauksia ja leikkaus määrätään jatkuvan, laajentuneen tai uuden hematooman varalta. Seurantastrategian ero heijastaa nykyistä epätäydellistä ymmärrystämme CSH:n patofysiologiasta ja sen uusiutumisesta.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida TT-skannauksen roolia postoperatiivisessa hoidossa CSH:n neurokirurgisen evakuoinnin jälkeen prospektiivisessa, satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa.

Tavoite

Kiinnostava hypoteesi tässä tutkimuksessa testattavaksi on, että seurantaprotokolla ilman CT-skannausta ei ole huonompi kuin seurantaprotokolla, jossa on sarja CT-skannauksia CSH:n neurokirurgisen evakuoinnin jälkeen arvioituna modifioidulla Rankin-asteikolla 6 kuukauden kohdalla. Muita kiinnostavia hypoteeseja ovat, että hematooman koko/tilavuus/ominaisuudet lepäävät/jäännökset aikaisessa (

menetelmät

Potilaat seulotaan ja sisällytetään tähän tutkimukseen 48 tunnin sisällä leikkauksesta kroonisen subduraalisen hematooman varalta (pursereiän trepanaatio ja vedenpoiston lisääminen). Tutkimuspotilaat satunnaistetaan (1:1) päivänä 2 leikkauksen jälkeen CT-Scan-haaraan (ryhmä A) tai kliiniseen osioon (ryhmä B). CT-skannaus on suunniteltu A-ryhmän potilaille 2. ja 30. päivänä leikkauksen jälkeen. Molempien tutkimusryhmien (A ja B) potilaat saavat neurologisen seurantatutkimuksen päivänä 2, 30 päivää ja 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Satunnaistamisesta riippumatta kaikille potilaille tehdään CT-skannaus milloin tahansa, jos se katsotaan tarpeelliseksi kliinisistä syistä.