Att skanna eller inte skanna: Rollen för uppföljande CT-skanning för hantering av kroniskt subduralt hematom efter neurokirurgisk evakuering (TOSCAN)

Bakgrund

Kroniskt subduralt hematom (CSH) är en av de vanligaste intrakraniella blödningarna hos patienter över 60 år och en ofta förekommande neurokirurgisk enhet. Åldersrelaterad hjärnatrofi leder till förstoring av det subarachnoidala utrymmet, ett utrymme som begränsas av dura mater och arachnoidmembranet. Blodkärl som upptar detta utrymme sträcks ut och kan brista efter ett mindre huvudtrauma. Även om den resulterande blödningen i sig ofta är utan märkbar konsekvens för patienten, kan det anatomiska resultatet bli allvarligt eftersom det förstorar det subdurala utrymmet. Bildandet av nya läckande kapillärliknande kärl och/eller volymförbättrande osmotiska gradienter leder till att det subdurala hematomet förstoras under veckor, vilket fyller det intrakraniella utrymmet och komprimerar hjärnan. Huvudvärk, gångstörningar, språkproblem, hemipares och nedsatt medvetande är bland de många symtomen som uppvisar och tenderar att utvecklas under dagar eller veckor.

Datortomografi (CT)-skanning eller magnetisk resonanstomografi (MRI) av huvudet avslöjar vanligtvis blodansamlingen i det subdurala utrymmet. Standardbehandling inkluderar evakuering av det subdurala blodet genom borrhål (se nedan) under antingen lokal eller generell anestesi. I de fall då en hematompropp inte kan evakueras genom borrhål utförs en liten kraniotomi. CSH fruktas för sin höga återfallsfrekvens (mellan 9 och 27%) som oftast inträffar inom 3 månader efter den första operationen.

Det optimala uppföljningsförloppet för opererade patienter är fortfarande kontroversiellt. På grund av den höga frekvensen av recidiv är en strategi att utföra seriella CT-skanningar för att tidigt identifiera återkommande hematom. De röntgenologiska bevisen på ett återkommande eller signifikant ihållande hematom leder ofta till reoperation. En annan strategi efter kirurgisk hematomevakuering är att noga följa patienten med neurologiska undersökningar och utföra neuroimaging endast vid ihållande eller nya neurologiska brister. Förespråkare av denna strategi hävdar att uppföljning med rutinmässiga CT-skanningar kan vara skadligt på grund av ytterligare och kanske onödiga operationer och sjukhusdagar i en patientpopulation som kännetecknas av hög ålder och skörhet.

Men även när neuroimaging görs rutinmässigt har ingen korrelation observerats mellan de radiologiska bevisen på en hematomrest och reoperationsfrekvensen. Denna observation har rapporterats av Mori och Maeda i en retrospektiv analys av 500 patienter. Något ihållande hematom ses nästan alltid efter det kirurgiska ingreppet och det verkar finnas en korrelation mellan hjärnans återexpansionshastighet och sannolikheten för återfall av hematom. Korrelationen är dock svag och av lite praktiskt värde för patientbehandling. Den höga förekomsten av hematomrester vid postoperativ bildbehandling komplicerar indikationen för re-operation av ett återkommande CSH enbart utifrån avbildningskriterier. Eftersom förekomsten och mängden kvarvarande hematom efter operationen är en dålig prediktor för framtida återkommande hematom avstår vissa läkare från postoperativa datortomografi och förlitar sig enbart på neurologiska bedömningar. Om patienterna blir symtomatiska görs seriella CT-skanningar och operation planeras vid ihållande, förstorande eller nytt hematom. Diskrepansen i uppföljningsstrategin återspeglar vår nuvarande ofullständiga förståelse av patofysiologin för CSH och dess återkommande.

Syftet med den aktuella studien är att utvärdera rollen av CT-skanning i det postoperativa behandlingsförloppet efter neurokirurgisk evakuering av CSH i en prospektiv, randomiserad kontrollerad studie.

Mål

Hypotesen av intresse att testa i denna studie är att ett uppföljningsprotokoll utan någon datortomografi inte är sämre än ett uppföljningsprotokoll med seriella datortomografi efter neurokirurgisk evakuering av CSH, bedömt med den modifierade Rankin-skalan vid 6 månader. Ytterligare hypoteser av intresse är att storleken/volymen/egenskaperna hos hematomet vilar/rester i en tidig (

Metoder

Patienterna kommer att screenas och inkluderas i denna studie inom 48 timmar efter operationen för ett kroniskt subduralt hematom (trepanering av borrhål och införande av dränering). Studiepatienter randomiseras (1:1) dag 2 efter operationen till CT-skanningsarm (grupp A) eller klinisk arm (grupp B). En datortomografi är schemalagd för patienter i grupp A dag 2 och 30 efter operationen. Patienter i båda studiegrupperna (A och B) kommer att få en neurologisk uppföljningsundersökning dag 2, 30 dagar och 6 månader efter operationen. Oavsett randomisering kommer alla patienter att få CT-skanning om det bedöms nödvändigt av kliniska skäl när som helst.