Å skanne eller ikke skanne: Rollen til oppfølgende CT-skanning for behandling av kronisk subduralt hematom etter nevrokirurgisk evakuering (TOSCAN)

Bakgrunn

Kronisk subduralt hematom (CSH) er en av de vanligste intrakranielle blødningene hos pasienter over 60 år og en hyppig funnet nevrokirurgisk enhet. Aldersrelatert hjerneatrofi fører til utvidelse av subaraknoidalrommet, et rom begrenset av dura mater og arachnoidmembranen. Blodkar som opptar denne plassen blir strukket og kan briste etter et mindre hodetraume. Selv om den resulterende blødningen i seg selv ofte er uten merkbar konsekvens for pasienten, kan det anatomiske utfallet være alvorlig ettersom det forstørrer det subdurale rommet. Dannelsen av nye utette kapillærlignende kar og/eller volumforsterkende osmotiske gradienter fører til utvidelse av det subdurale hematomet over uker, fyller det intrakraniale rommet og komprimerer hjernen. Hodepine, gangforstyrrelser, språkproblemer, hemiparese og nedsatt bevissthet er blant de mange symptomene og har en tendens til å utvikle seg over dager eller uker.

Computertomografi (CT)-skanning eller magnetisk resonansavbildning (MRI) av hodet avslører vanligvis blodansamlingen i det subdurale rommet. Standardbehandling inkluderer evakuering av det subdurale blodet gjennom borehull (se nedenfor) under enten lokal eller generell anestesi. I tilfeller hvor en hematompropp ikke kan evakueres gjennom borehull, utføres en liten kraniotomi. CSH fryktes for sin høye tilbakefallsrate (mellom 9 og 27%) som for det meste forekommer innen 3 måneder etter den første operasjonen.

Det optimale oppfølgingsforløpet for opererte pasienter er fortsatt kontroversielt. På grunn av den høye frekvensen av tilbakefall, er en strategi å utføre serielle CT-skanninger for å identifisere tilbakevendende hematomer tidlig. Det røntgenologiske beviset på et tilbakevendende eller betydelig vedvarende hematom fører ofte til reoperasjon. En annen strategi etter kirurgisk hematomevakuering er å følge pasienten nøye med nevrologiske undersøkelser og utføre nevroavbildning kun ved vedvarende eller nye nevrologiske mangler. Talsmenn for denne strategien hevder at oppfølging med rutinemessige CT-skanninger kan være skadelig på grunn av ytterligere og kanskje unødvendige operasjoner og sykehusdager i en pasientpopulasjon preget av høy alder og skjørhet.

Selv når nevroavbildning gjøres rutinemessig, har det imidlertid ikke blitt observert noen korrelasjon mellom radiologiske bevis på en hematomrest og reoperasjonsfrekvensen. Denne observasjonen er rapportert av Mori og Maeda i en retrospektiv analyse av 500 pasienter. Noen vedvarende hematom er nesten alltid sett etter den kirurgiske inngrepet, og det ser ut til å være en sammenheng mellom re-ekspansjonshastigheten i hjernen og sannsynligheten for tilbakefall av hematom. Sammenhengen er imidlertid svak og av liten praktisk verdi for pasientbehandling. Den høye forekomsten av hematomrester i postoperativ bildediagnostikk kompliserer indikasjonen for re-operasjon av en tilbakevendende CSH utelukkende etter bildekriterier. Siden tilstedeværelsen og mengden av gjenværende hematom etter operasjonen er en dårlig prediktor for fremtidig tilbakevendende hematom, avstår noen klinikere fra postoperative CT-skanninger og stoler utelukkende på nevrologiske vurderinger. Hvis pasienter blir symptomatiske, utføres serielle CT-skanninger og kirurgi er planlagt i tilfeller av vedvarende, forstørrende eller nytt hematom. Uoverensstemmelsen i oppfølgingsstrategi gjenspeiler vår nåværende ufullstendige forståelse av patofysiologien til CSH og dets tilbakefall.

Målet med denne studien er å evaluere rollen til CT-skanning i det postoperative behandlingsforløpet etter nevrokirurgisk evakuering av CSH i en prospektiv, randomisert kontrollert studie.

Objektiv

Hypotesen av interesse å teste i denne studien er at en oppfølgingsprotokoll uten noen CT-skanning ikke er dårligere enn en oppfølgingsprotokoll med serielle CT-skanninger etter nevrokirurgisk evakuering av CSH, vurdert med den modifiserte Rankin-skalaen ved 6 måneder. Ytterligere hypoteser av interesse er at størrelsen/volumet/trekkene til hematomet hviler/resten i en tidlig (

Metoder

Pasienter vil bli screenet og inkludert i denne studien innen 48 timer etter operasjonen for et kronisk subduralt hematom (trepanering av borehull og innsetting av drenering). Studiepasienter randomiseres (1:1) på dag 2 etter operasjonen til CT-skanningsarm (gruppe A) eller klinisk arm (gruppe B). En CT-skanning er planlagt for pasienter i gruppe A på dag 2 og 30 etter operasjonen. Pasienter fra begge studiegruppene (A og B) vil få en nevrologisk oppfølgingsundersøkelse dag 2, 30 dager og 6 måneder etter operasjonen. Uavhengig av randomisering vil alle pasienter motta CT-skanning dersom det til enhver tid anses nødvendig på klinisk grunnlag.