Scanner ou ne pas scanner : le rôle de la tomodensitométrie de suivi dans la prise en charge de l'hématome sous-dural chronique après une évacuation neurochirurgicale (TOSCAN)

Arrière plan

L'hématome sous-dural chronique (HSC) est l'une des hémorragies intracrâniennes les plus fréquentes chez les patients de plus de 60 ans et une entité neurochirurgicale fréquemment retrouvée. L'atrophie cérébrale liée à l'âge entraîne un élargissement de l'espace sous-arachnoïdien, un espace limité par la dure-mère et la membrane arachnoïdienne. Les vaisseaux sanguins qui occupent cet espace sont étirés et peuvent se rompre après un traumatisme crânien mineur. Bien que le saignement qui en résulte lui-même soit souvent sans conséquence notable pour le patient, le résultat anatomique peut être grave car il agrandit l'espace sous-dural. La formation de nouveaux vaisseaux fuyants de type capillaire et/ou de gradients osmotiques augmentant le volume conduit à l'élargissement de l'hématome sous-dural au fil des semaines, remplissant l'espace intracrânien et comprimant le cerveau. Les maux de tête, les troubles de la marche, les problèmes de langage, l'hémiparésie et la diminution de la conscience font partie des nombreux symptômes présentés et ont tendance à se développer au fil des jours ou des semaines.

La tomodensitométrie (TDM) ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) de la tête révèle généralement l'accumulation de sang dans l'espace sous-dural. Le traitement standard comprend l'évacuation du sang sous-dural par des trous de bavure (voir ci-dessous) sous anesthésie locale ou générale. Dans les cas où un caillot d'hématome ne peut pas être évacué par les trous de bavure, une petite craniotomie est effectuée. Le CSH est redouté pour son taux de récidive élevé (entre 9 et 27 %) qui survient le plus souvent dans les 3 mois suivant l'intervention initiale.

Le suivi optimal des patients opérés reste controversé. En raison du taux élevé de récidives, une stratégie consiste à effectuer des tomodensitogrammes en série afin d'identifier précocement les hématomes récurrents. La mise en évidence radiologique d'un hématome récidivant ou persistant important conduit souvent à une réintervention. Une autre stratégie après l'évacuation chirurgicale d'un hématome consiste à suivre de près le patient avec des examens neurologiques et à effectuer une neuroimagerie uniquement en cas de déficits neurologiques persistants ou nouveaux. Les partisans de cette stratégie soutiennent que le suivi avec des tomodensitogrammes de routine peut être nocif en raison d'opérations chirurgicales supplémentaires et peut-être inutiles et de jours d'hospitalisation dans une population de patients marquée par un âge avancé et une fragilité.

Cependant, même lorsque la neuroimagerie est pratiquée en routine, aucune corrélation n'a été observée entre la preuve radiologique d'un résidu d'hématome et le taux de réintervention. Cette observation a été rapportée par Mori et Maeda dans une analyse rétrospective de 500 patients. Un hématome persistant est presque toujours observé après l'intervention chirurgicale et il semble y avoir une corrélation entre le taux de réexpansion du cerveau et la probabilité de récidive de l'hématome. Cependant, la corrélation est faible et de peu de valeur pratique pour le traitement des patients. La forte incidence des reliquats d'hématomes en imagerie post-opératoire complique l'indication de réintervention d'un CSH récidivant uniquement sur des critères d'imagerie. Étant donné que la présence et la quantité d'hématome résiduel après l'opération sont un mauvais prédicteur d'un futur hématome récurrent, certains cliniciens s'abstiennent d'effectuer des tomodensitogrammes postopératoires et se fient uniquement aux évaluations neurologiques. Si les patients deviennent symptomatiques, des tomodensitogrammes en série sont effectués et une intervention chirurgicale est programmée en cas d'hématome persistant, en expansion ou nouveau. La divergence dans la stratégie de suivi reflète notre compréhension incomplète actuelle de la physiopathologie du CSH et de sa récurrence.

Le but de la présente étude est d'évaluer le rôle de la tomodensitométrie dans le cours de traitement postopératoire après évacuation neurochirurgicale de CSH dans un essai prospectif contrôlé randomisé.

Objectif

L'hypothèse d'intérêt à tester dans cet essai est qu'un protocole de suivi sans tomodensitométrie n'est pas inférieur à un protocole de suivi avec des tomodensitogrammes en série après évacuation neurochirurgicale du CSH évalué avec l'échelle de Rankin modifiée à 6 mois. D'autres hypothèses intéressantes sont que la taille/le volume/les caractéristiques de l'hématome reste/reste au début (

Méthodes

Les patients seront dépistés et inclus dans cette étude dans les 48 heures suivant la chirurgie pour un hématome sous-dural chronique (trépanation par trou de bavure et insertion d'un drainage). Les patients de l'étude sont randomisés (1:1) le jour 2 après la chirurgie dans le bras CT-Scan (groupe A) ou dans le bras clinique (groupe B). Un scanner est prévu pour les patients du groupe A aux jours 2 et 30 après la chirurgie. Les patients des deux groupes d'étude (A et B) recevront un examen de suivi neurologique au jour 2, 30 jours et 6 mois après la chirurgie. Indépendamment de la randomisation, tous les patients recevront une tomodensitométrie si cela est jugé nécessaire pour des raisons cliniques à tout moment.