Szkennelni vagy nem szkennelni: A nyomon követett CT-vizsgálat szerepe a krónikus szubdurális hematóma kezelésében idegsebészeti evakuálás után (TOSCAN)

Háttér

A krónikus szubdurális hematoma (CSH) az egyik leggyakoribb koponyaűri vérzés a 60 év feletti betegeknél, és gyakran előforduló idegsebészeti egység. Az életkorral összefüggő agysorvadás a subarachnoidális tér megnagyobbodásához vezet, amelyet a dura mater és a pókháló membrán korlátoz. Az ezt a helyet elfoglaló erek megnyúlnak, és egy kisebb fejsérülés után megrepedhetnek. Bár maga a kialakuló vérzés gyakran nem jár észrevehető következményekkel a beteg számára, az anatómiai kimenetel súlyos lehet, mivel megnöveli a szubdurális teret. Új, szivárgó kapillárisszerű erek kialakulása és/vagy térfogatnövelő ozmotikus gradiensek a szubdurális hematóma hematoma megnagyobbodásához vezetnek, kitöltve az intracranialis teret és összenyomva az agyat. A fejfájás, a járászavarok, a nyelvi problémák, a hemiparézis és az eszméletvesztés a számos jelentkező tünet közé tartoznak, amelyek napok vagy hetek alatt alakulnak ki.

A fej számítógépes tomográfiája (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotása (MRI) jellemzően feltárja a vér felhalmozódását a szubdurális térben. A standard kezelés magában foglalja a szubdurális vér kiürítését a sorjás lyukakon keresztül (lásd alább), akár helyi, akár általános érzéstelenítésben. Azokban az esetekben, amikor a vérrög nem üríthető ki a sorjás lyukakon keresztül, kis koponyavágást végeznek. A CSH magas kiújulási aránya miatt (9 és 27% között) tart, ami többnyire az első műtétet követő 3 hónapon belül következik be.

Az operált betegek optimális követési lefolyása továbbra is vitatott. A kiújulások magas aránya miatt az egyik stratégia a sorozatos CT-vizsgálatok elvégzése a visszatérő hematómák korai azonosítása érdekében. A visszatérő vagy jelentős perzisztáló hematóma radiológiai bizonyítéka gyakran ismételt műtéthez vezet. A sebészi haematoma evakuálást követő másik stratégia, hogy a beteget neurológiai vizsgálatokkal szorosan nyomon követik, és csak tartós, vagy újonnan kialakuló neurológiai deficit esetén végeznek neuroimaginget. Ennek a stratégiának a támogatói azzal érvelnek, hogy a rutin CT-vizsgálatokkal végzett nyomon követés káros lehet a további és talán szükségtelen műtétek és kórházi napok miatt az előrehaladott életkor és törékenység jellemezte betegpopulációban.

Azonban még rutinszerűen végzett neuroimaging esetén sem figyeltek meg összefüggést a hematóma maradvány radiológiai bizonyítéka és a reoperációs ráta között. Erről a megfigyelésről számolt be Mori és Maeda 500 beteg retrospektív elemzésében. A sebészeti beavatkozás után szinte mindig észlelhető tartós hematóma, és úgy tűnik, hogy összefüggés van az agy újratágulási sebessége és a hematóma kiújulásának valószínűsége között. A korreláció azonban gyenge, és kevés gyakorlati értéke van a betegek kezelésében. A hematomamaradványok magas előfordulási gyakorisága a műtét utáni képalkotás során megnehezíti a visszatérő CSH újraműtétének indikációját kizárólag a képalkotó kritériumok alapján. Mivel a műtét után visszamaradt hematóma jelenléte és mennyisége rossz előrejelzője a jövőbeni visszatérő hematómának, egyes klinikusok tartózkodnak a posztoperatív CT-vizsgálatoktól, és kizárólag neurológiai értékelésekre hagyatkoznak. Ha a betegeknél tünetek jelentkeznek, sorozatos CT-vizsgálatokat végeznek, és műtétet terveznek tartós, megnagyobbodó vagy új hematóma esetén. A nyomon követési stratégia eltérése a CSH patofiziológiájának és kiújulásának jelenlegi hiányos megértését tükrözi.

Jelen tanulmány célja a CT-vizsgálat szerepének értékelése a CSH idegsebészeti evakuálása utáni posztoperatív kezelési folyamatban egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatban.

Célkitűzés

Az a hipotézis, amelyet ebben a vizsgálatban tesztelni érdemes, az, hogy a CT-vizsgálat nélküli követési protokoll nem rosszabb, mint a CSH idegsebészeti evakuálása utáni sorozatos CT-vizsgálatokkal végzett követési protokoll, amelyet a módosított Rankin-skála alapján 6 hónap után értékeltek. További érdekes hipotézisek, hogy a hematóma mérete/térfogata/jellemzői nyugalmi/maradvány korai (

Mód

A betegeket a műtét után 48 órán belül kiszűrik, és bevonják ebbe a vizsgálatba krónikus szubdurális hematóma miatt (sorja lyuk trepanációja és vízelvezető behelyezése). A vizsgálati betegeket a műtét utáni 2. napon randomizálják (1:1) a CT-Scan karba (A csoport) vagy a Klinikai karba (B csoport). A műtétet követő 2. és 30. napon CT-vizsgálatot terveznek az A csoportba tartozó betegek számára. Mindkét vizsgálati csoport (A és B) betegei a műtét utáni 2. napon, 30. napon és 6 hónappal neurológiai utóvizsgálatot kapnak. A randomizálástól függetlenül minden beteg CT-vizsgálatot kap, ha klinikai okokból szükségesnek ítéli.