Skanować czy nie: rola kontrolnej tomografii komputerowej w leczeniu przewlekłego krwiaka podtwardówkowego po ewakuacji neurochirurgicznej (TOSCAN)

Tło

Przewlekły krwiak podtwardówkowy (CSH) jest jednym z najczęstszych krwawień śródczaszkowych u pacjentów po 60. roku życia i często spotykaną jednostką neurochirurgiczną. Związany z wiekiem zanik mózgu prowadzi do powiększenia przestrzeni podpajęczynówkowej, ograniczonej przez oponę twardą i błonę pajęczynówki. Naczynia krwionośne zajmujące tę przestrzeń są rozciągane i mogą pęknąć po niewielkim urazie głowy. Chociaż samo wynikające z tego krwawienie jest często bez zauważalnych konsekwencji dla pacjenta, wynik anatomiczny może być poważny, ponieważ powoduje powiększenie przestrzeni podtwardówkowej. Powstawanie nowych nieszczelnych naczyń przypominających naczynia włosowate i/lub zwiększające objętość gradienty osmotyczne prowadzą do powiększania się krwiaka podtwardówkowego w ciągu tygodni, wypełniania przestrzeni wewnątrzczaszkowej i ucisku mózgu. Bóle głowy, zaburzenia chodu, problemy językowe, niedowład połowiczy i obniżona świadomość należą do wielu objawów, które rozwijają się w ciągu dni lub tygodni.

Tomografia komputerowa (CT) lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) głowy zazwyczaj ujawnia nagromadzenie krwi w przestrzeni podtwardówkowej. Standardowe leczenie obejmuje ewakuację krwi podtwardówkowej przez otwory wiertnicze (patrz poniżej) w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. W przypadkach, gdy nie można usunąć skrzepu krwiaka przez otwory wiertnicze, wykonuje się małą kraniotomię. CSH budzi obawy ze względu na wysoki odsetek nawrotów (między 9 a 27%), który najczęściej występuje w ciągu 3 miesięcy od początkowej operacji.

Optymalny przebieg obserwacji chorych operowanych pozostaje kontrowersyjny. Ze względu na wysoki odsetek nawrotów jedną ze strategii jest wykonywanie seryjnych badań TK w celu wczesnego wykrycia nawracających krwiaków. Radiologiczne dowody na nawracający lub znaczny uporczywy krwiak często prowadzą do reoperacji. Inną strategią po chirurgicznym usunięciu krwiaka jest ścisła obserwacja pacjenta z badaniami neurologicznymi i wykonywanie neuroobrazowania tylko w przypadku utrzymujących się lub nowych ubytków neurologicznych. Zwolennicy tej strategii argumentują, że rutynowa tomografia komputerowa może być szkodliwa ze względu na dodatkowe i być może niepotrzebne operacje i dni pobytu w szpitalu w populacji pacjentów charakteryzujących się zaawansowanym wiekiem i kruchością.

Jednak nawet jeśli neuroobrazowanie jest wykonywane rutynowo, nie zaobserwowano korelacji między radiologicznymi dowodami pozostałości krwiaka a częstością reoperacji. Ta obserwacja została opisana przez Mori i Maedę w retrospektywnej analizie 500 pacjentów. Niektóre uporczywe krwiaki są prawie zawsze widoczne po interwencji chirurgicznej i wydaje się, że istnieje korelacja między szybkością ponownego rozszerzania się mózgu a prawdopodobieństwem nawrotu krwiaka. Jednak korelacja jest słaba i ma niewielką wartość praktyczną w leczeniu pacjentów. Duża częstość występowania pozostałości krwiaka w badaniach obrazowych pooperacyjnych komplikuje wskazanie do ponownej operacji nawracającego CSH wyłącznie na podstawie kryteriów obrazowych. Ponieważ obecność i ilość krwiaka pozostałego po operacji jest słabym wskaźnikiem przyszłego nawrotu krwiaka, niektórzy klinicyści rezygnują z wykonywania pooperacyjnej tomografii komputerowej i polegają wyłącznie na ocenie neurologicznej. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy, wykonuje się seryjne tomografię komputerową i planuje operację w przypadku przetrwałego, powiększającego się lub nowego krwiaka. Rozbieżność w strategii obserwacji odzwierciedla nasze obecne niepełne zrozumienie patofizjologii CSH i jej nawrotów.

Celem niniejszej pracy jest ocena roli tomografii komputerowej w przebiegu leczenia pooperacyjnego po neurochirurgicznym usunięciu CSH w prospektywnym, randomizowanym badaniu kontrolowanym.

Cel

Hipotezą interesującą do przetestowania w tym badaniu jest to, że protokół kontrolny bez żadnego tomografii komputerowej nie jest gorszy od protokołu kontrolnego z seryjnymi skanami CT po neurochirurgicznej ewakuacji CSH, co oceniono za pomocą zmodyfikowanej skali Rankina po 6 miesiącach. Dodatkowe interesujące hipotezy są takie, że rozmiar/objętość/cechy pozostałego/pozostałości krwiaka we wczesnym (

Metody

Pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu i włączeni do tego badania w ciągu 48 godzin po operacji w kierunku przewlekłego krwiaka podtwardówkowego (trepanacja otworu i wprowadzenie drenażu). Badani pacjenci są losowo przydzielani (1:1) w dniu 2 po operacji do ramienia CT-Scan (grupa A) lub ramienia klinicznego (grupa B). Tomografia komputerowa jest planowana u pacjentów z grupy A w 2. i 30. dobie po operacji. Pacjenci z obu grup badawczych (A i B) zostaną poddani kontrolnemu badaniu neurologicznemu w dniu 2, 30 dni i 6 miesięcy po operacji. Niezależnie od randomizacji wszyscy pacjenci otrzymają tomografię komputerową, jeśli w dowolnym momencie zostanie to uznane za konieczne z przyczyn klinicznych.