Сканировать или не сканировать: роль повторной компьютерной томографии в лечении хронической субдуральной гематомы после нейрохирургической эвакуации (TOSCAN)

Задний план

Хроническая субдуральная гематома (ХСГ) — одно из наиболее частых внутричерепных кровотечений у пациентов старше 60 лет и часто встречающееся нейрохирургическое образование. Возрастная атрофия головного мозга приводит к расширению субарахноидального пространства, пространства, ограниченного твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой. Кровеносные сосуды, занимающие это пространство, растягиваются и могут разорваться после незначительной травмы головы. Хотя возникающее кровотечение само по себе часто не имеет заметных последствий для пациента, анатомический исход может быть серьезным, поскольку оно увеличивает субдуральное пространство. Образование новых протекающих капилляроподобных сосудов и/или осмотические градиенты, увеличивающие объем, приводят к увеличению субдуральной гематомы в течение нескольких недель, заполнению внутричерепного пространства и сдавливанию головного мозга. Головные боли, нарушения походки, проблемы с речью, гемипарез и снижение сознания входят в число многих присутствующих симптомов и имеют тенденцию развиваться в течение нескольких дней или недель.

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головы обычно выявляют скопление крови в субдуральном пространстве. Стандартное лечение включает эвакуацию субдуральной крови через фрезевые отверстия (см. ниже) под местной или общей анестезией. В случаях, когда сгусток гематомы не удается эвакуировать через фрезевые отверстия, производят малую трепанацию черепа. CSH опасаются из-за высокой частоты рецидивов (от 9 до 27%), которые в основном возникают в течение 3 месяцев после первоначальной операции.

Вопрос об оптимальном послеоперационном наблюдении за оперированными пациентами остается спорным. Из-за высокой частоты рецидивов одной из стратегий является выполнение серийных КТ-сканирований для раннего выявления рецидивирующих гематом. Рентгенологические признаки рецидивирующей или значительной персистирующей гематомы часто приводят к повторной операции. Другой стратегией после хирургической эвакуации гематомы является тщательное наблюдение за пациентом с неврологическим обследованием и выполнение нейровизуализации только в случае стойкого или нового неврологического дефицита. Сторонники этой стратегии утверждают, что последующее рутинное КТ может быть вредным из-за дополнительных и, возможно, ненужных операций и дней пребывания в стационаре у пациентов преклонного возраста и хрупкости.

Однако даже при рутинном проведении нейровизуализации корреляции между рентгенологическими признаками остатка гематомы и частотой повторных операций не наблюдалось. Об этом наблюдении сообщили Mori и Maeda в ретроспективном анализе 500 пациентов. Некоторая стойкая гематома почти всегда наблюдается после хирургического вмешательства, и, по-видимому, существует корреляция между скоростью повторного расширения головного мозга и вероятностью рецидива гематомы. Однако корреляция слабая и не имеет большого практического значения для лечения пациентов. Высокая частота выявления остатков гематомы при послеоперационной визуализации усложняет показания к повторной операции по поводу рецидива ХСГ исключительно по критериям визуализации. Поскольку наличие и количество остаточной гематомы после операции является плохим предиктором рецидива гематомы в будущем, некоторые клиницисты воздерживаются от послеоперационной компьютерной томографии и полагаются исключительно на неврологическую оценку. Если у пациентов появляются симптомы, проводят серийные КТ и планируют операцию в случае персистирующей, увеличивающейся или новой гематомы. Несоответствие в стратегии последующего наблюдения отражает наше текущее неполное понимание патофизиологии CSH и его рецидивов.

Целью настоящего исследования является оценка роли КТ в послеоперационном течении после нейрохирургической эвакуации ХСГ в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании.

Задача

Гипотеза, которую интересно проверить в этом исследовании, заключается в том, что последующий протокол без какой-либо компьютерной томографии не уступает протоколу последующего наблюдения с серийными компьютерными томограммами после нейрохирургической эвакуации ХСГ по оценке с помощью модифицированной шкалы Рэнкина через 6 месяцев. Дополнительные гипотезы, представляющие интерес, заключаются в том, что размер/объем/характеристики остаточной гематомы в ранние (

Методы

Пациенты будут обследованы и включены в это исследование в течение 48 часов после операции по поводу хронической субдуральной гематомы (трепанация трепанационного отверстия и установка дренажа). Пациентов исследования рандомизируют (1:1) на 2-й день после операции в группу КТ-сканирования (группа А) или клиническую группу (группа В). Пациентам группы А назначают КТ на 2-е и 30-е сутки после операции. Пациенты обеих исследуемых групп (А и Б) будут проходить контрольное неврологическое обследование на 2-й день, 30-й день и через 6 месяцев после операции. Независимо от рандомизации все пациенты будут проходить компьютерную томографию, если это будет сочтено необходимым по клиническим показаниям в любое время.