Scannen of niet scannen: de rol van follow-up CT-scanning voor de behandeling van chronisch subduraal hematoom na neurochirurgische evacuatie (TOSCAN)

Achtergrond

Chronisch subduraal hematoom (CSH) is een van de meest voorkomende intracraniale bloedingen bij patiënten ouder dan 60 jaar en een vaak voorkomende neurochirurgische aandoening. Leeftijdsgerelateerde hersenatrofie leidt tot vergroting van de subarachnoïdale ruimte, een ruimte die wordt begrensd door de dura mater en het arachnoïdale membraan. Bloedvaten die deze ruimte innemen, worden uitgerekt en kunnen scheuren na een klein hoofdtrauma. Hoewel de resulterende bloeding zelf vaak zonder merkbare gevolgen is voor de patiënt, kan de anatomische uitkomst ernstig zijn omdat de subdurale ruimte hierdoor groter wordt. De vorming van nieuwe lekkende capillairachtige vaten en/of volumeverhogende osmotische gradiënten leiden gedurende weken tot de vergroting van het subdurale hematoom, waardoor de intracraniale ruimte wordt gevuld en de hersenen worden samengedrukt. Hoofdpijn, loopstoornissen, taalproblemen, hemiparese en verminderd bewustzijn behoren tot de vele aanwezige symptomen en hebben de neiging zich in de loop van dagen of weken te ontwikkelen.

Computertomografie (CT) scan of magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van het hoofd onthult typisch de bloedophoping in de subdurale ruimte. Standaardbehandeling omvat de evacuatie van het subdurale bloed door boorgaten (zie hieronder) onder lokale of algehele anesthesie. In gevallen waarin een hematoomstolsel niet door boorgaten kan worden geëvacueerd, wordt een kleine craniotomie uitgevoerd. CSH wordt gevreesd vanwege het hoge recidiefpercentage (tussen 9 en 27%) dat meestal optreedt binnen 3 maanden na de eerste operatie.

Het optimale vervolgtraject voor geopereerde patiënten blijft controversieel. Vanwege het hoge aantal recidieven, is een strategie om seriële CT-scans uit te voeren om terugkerende hematomen vroegtijdig te identificeren. Het radiologische bewijs van een terugkerend of significant aanhoudend hematoom leidt vaak tot heroperatie. Een andere strategie na chirurgische hematoomevacuatie is om de patiënt nauwlettend te volgen met neurologische onderzoeken en alleen neuroimaging uit te voeren in geval van aanhoudende of nieuwe neurologische gebreken. Voorstanders van deze strategie beweren dat follow-up met routinematige CT-scans schadelijk kan zijn vanwege extra en misschien onnodige operaties en ziekenhuisdagen in een patiëntenpopulatie die wordt gekenmerkt door hoge leeftijd en kwetsbaarheid.

Maar zelfs wanneer neuroimaging routinematig wordt uitgevoerd, is er geen correlatie waargenomen tussen het radiologische bewijs van een hematoomrestant en het aantal heroperaties. Deze waarneming is gerapporteerd door Mori en Maeda in een retrospectieve analyse van 500 patiënten. Een aanhoudend hematoom wordt bijna altijd gezien na de chirurgische ingreep en er lijkt een correlatie te bestaan ​​tussen de mate van re-expansie van de hersenen en de waarschijnlijkheid van herhaling van hematoom. De correlatie is echter zwak en van weinig praktische waarde voor de behandeling van patiënten. De hoge incidentie van hematoomrestanten bij postoperatieve beeldvorming bemoeilijkt de indicatie voor heroperatie van een recidiverende CSH alleen door beeldvormingscriteria. Aangezien de aanwezigheid en de hoeveelheid resterend hematoom na de operatie een slechte voorspeller is van toekomstig terugkerend hematoom, zien sommige clinici af van postoperatieve CT-scans en vertrouwen ze uitsluitend op neurologische beoordelingen. Als patiënten symptomatisch worden, worden seriële CT-scans uitgevoerd en wordt een operatie gepland in geval van aanhoudend, groter of nieuw hematoom. De discrepantie in de follow-upstrategie weerspiegelt ons huidige onvolledige begrip van de pathofysiologie van CSH en de herhaling ervan.

Het doel van de huidige studie is om de rol van CT-scanning in de postoperatieve behandeling na neurochirurgische evacuatie van CSH te evalueren in een prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Doelstelling

De hypothese die van belang is om in deze studie te testen, is dat een follow-upprotocol zonder enige CT-scan niet inferieur is aan een follow-upprotocol met seriële CT-scans na neurochirurgische evacuatie van CSH zoals beoordeeld met de gewijzigde Rankin-schaal na 6 maanden. Aanvullende interessante hypothesen zijn dat de grootte/het volume/de kenmerken van het hematoom rusten/resteren in een vroege (

methoden

Patiënten zullen worden gescreend en binnen 48 uur na de operatie worden opgenomen in dit onderzoek voor een chronisch subduraal hematoom (trepanatie van boorgaten en inbrengen van drainage). Studiepatiënten worden op dag 2 na de operatie gerandomiseerd (1:1) naar CT-Scan-arm (groep A) of klinische arm (groep B). Een CT-scan is gepland voor patiënten van groep A op dag 2 en 30 na de operatie. Patiënten van beide onderzoeksgroepen (A en B) krijgen een neurologisch vervolgonderzoek op dag 2, 30 dagen en 6 maanden na de operatie. Ongeacht de randomisatie zullen alle patiënten op enig moment een CT-scan ondergaan indien dit op klinische gronden noodzakelijk wordt geacht.