Escanear ou não escanear: o papel da tomografia computadorizada de acompanhamento para o manejo do hematoma subdural crônico após a evacuação neurocirúrgica (TOSCAN)

Fundo

O hematoma subdural crônico (HSC) é um dos sangramentos intracranianos mais comuns em pacientes com mais de 60 anos de idade e uma entidade neurocirúrgica frequentemente encontrada. A atrofia cerebral relacionada à idade leva ao alargamento do espaço subaracnóideo, um espaço limitado pela dura-máter e pela membrana aracnóidea. Os vasos sanguíneos que ocupam esse espaço estão sendo esticados e podem se romper após um pequeno traumatismo craniano. Embora o sangramento resultante em si muitas vezes não tenha consequências perceptíveis para o paciente, o resultado anatômico pode ser grave, pois aumenta o espaço subdural. A formação de novos vasos semelhantes a capilares com vazamento e/ou gradientes osmóticos que aumentam o volume levam ao aumento do hematoma subdural ao longo de semanas, preenchendo o espaço intracraniano e comprimindo o cérebro. Dores de cabeça, distúrbios da marcha, problemas de linguagem, hemiparesia e diminuição da consciência estão entre os muitos sintomas apresentados e tendem a se desenvolver ao longo de dias ou semanas.

A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (MRI) da cabeça geralmente revelam o acúmulo de sangue no espaço subdural. O tratamento padrão inclui a evacuação do sangue subdural através de orifícios trepanados (veja abaixo) sob anestesia local ou geral. Nos casos em que um coágulo de hematoma não pode ser evacuado através de orifícios de trepanação, uma pequena craniotomia é realizada. A CSH é temida por sua alta taxa de recorrência (entre 9 e 27%), que ocorre principalmente dentro de 3 meses após a operação inicial.

O curso ideal de acompanhamento para pacientes operados permanece controverso. Devido ao alto índice de recidivas, uma estratégia é a realização de tomografias seriadas para identificar hematomas recorrentes precocemente. A evidência radiológica de um hematoma persistente recorrente ou significativo geralmente leva à reoperação. Outra estratégia após a evacuação cirúrgica do hematoma é acompanhar de perto o paciente com exames neurológicos e realizar neuroimagem apenas em caso de déficits neurológicos persistentes ou novos. Os defensores dessa estratégia argumentam que o acompanhamento com tomografias de rotina pode ser prejudicial devido a cirurgias adicionais e talvez desnecessárias e dias de hospitalização em uma população de pacientes marcada por idade avançada e fragilidade.

No entanto, mesmo quando a neuroimagem é feita rotineiramente, nenhuma correlação foi observada entre a evidência radiológica de um hematoma remanescente e a taxa de reoperação. Esta observação foi relatada por Mori e Maeda em uma análise retrospectiva de 500 pacientes. Algum hematoma persistente é quase sempre observado após a intervenção cirúrgica e parece haver uma correlação entre a taxa de reexpansão do cérebro e a probabilidade de recorrência do hematoma. No entanto, a correlação é fraca e de pouco valor prático para o tratamento do paciente. A alta incidência de remanescentes de hematoma em exames de imagem pós-operatórios dificulta a indicação de reoperação de HSC recorrente apenas por critérios de imagem. Uma vez que a presença e a quantidade de hematoma remanescente após a operação é um mau preditor de hematoma recorrente futuro, alguns médicos evitam tomografias pós-operatórias e confiam apenas em avaliações neurológicas. Se os pacientes se tornarem sintomáticos, tomografias seriadas são realizadas e a cirurgia é agendada em casos de hematoma persistente, crescente ou novo. A discrepância na estratégia de acompanhamento reflete nosso atual entendimento incompleto da fisiopatologia da HSC e sua recorrência.

O objetivo do presente estudo é avaliar o papel da tomografia computadorizada no curso do tratamento pós-operatório após a evacuação neurocirúrgica de CSH em um estudo prospectivo, randomizado e controlado.

Objetivo

A hipótese de interesse para testar neste estudo é que um protocolo de acompanhamento sem qualquer tomografia computadorizada não é inferior a um protocolo de acompanhamento com tomografias seriadas após a evacuação neurocirúrgica do CSH, conforme avaliado com a escala de Rankin modificada em 6 meses. Hipóteses adicionais de interesse são que o tamanho/volume/características do hematoma permanece/remanescente em um estágio inicial (

Métodos

Os pacientes serão selecionados e incluídos neste estudo dentro de 48 horas após a cirurgia para um hematoma subdural crônico (trepanação do orifício de trepanação e inserção de drenagem). Os pacientes do estudo são randomizados (1:1) no dia 2 após a cirurgia no braço CT-Scan (grupo A) ou braço clínico (grupo B). Uma tomografia computadorizada está agendada para pacientes do grupo A no dia 2 e 30 após a cirurgia. Os pacientes de ambos os grupos de estudo (A e B) receberão um exame de acompanhamento neurológico no dia 2, 30 dias e 6 meses após a cirurgia. Independentemente da randomização, todos os pacientes receberão tomografia computadorizada se for considerado necessário por motivos clínicos a qualquer momento.