Escanear o no escanear: el papel de la tomografía computarizada de seguimiento para el tratamiento del hematoma subdural crónico después de la evacuación neuroquirúrgica (TOSCAN)

Antecedentes

El hematoma subdural crónico (HSC) es uno de los sangrados intracraneales más comunes en pacientes mayores de 60 años y una entidad neuroquirúrgica frecuente. La atrofia cerebral relacionada con la edad conduce al agrandamiento del espacio subaracnoideo, un espacio limitado por la duramadre y la membrana aracnoidea. Los vasos sanguíneos que ocupan este espacio se estiran y pueden romperse después de un traumatismo craneal menor. Aunque el sangrado resultante en sí mismo a menudo no tiene consecuencias notables para el paciente, el resultado anatómico puede ser grave ya que agranda el espacio subdural. La formación de nuevos vasos capilares con fugas y/o gradientes osmóticos que mejoran el volumen conducen al agrandamiento del hematoma subdural durante semanas, llenando el espacio intracraneal y comprimiendo el cerebro. Los dolores de cabeza, los trastornos de la marcha, los problemas del lenguaje, la hemiparesia y la disminución de la conciencia se encuentran entre los muchos síntomas que se presentan y tienden a desarrollarse durante días o semanas.

La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza suelen revelar la acumulación de sangre en el espacio subdural. El tratamiento estándar incluye la evacuación de la sangre subdural a través de agujeros de trepanación (ver más abajo) bajo anestesia local o general. En los casos en que un coágulo de hematoma no se puede evacuar a través de los agujeros de trepanación, se realiza una pequeña craneotomía. La CSH es temida por su alta tasa de recurrencia (entre 9 y 27 %) que ocurre principalmente dentro de los 3 meses posteriores a la operación inicial.

El curso de seguimiento óptimo para pacientes operados sigue siendo controvertido. Debido a la alta tasa de recurrencias, una estrategia es realizar tomografías computarizadas en serie para identificar temprano los hematomas recurrentes. La evidencia radiológica de un hematoma recurrente o persistente significativo a menudo conduce a una nueva operación. Otra estrategia después de la evacuación quirúrgica del hematoma es seguir de cerca al paciente con exámenes neurológicos y realizar neuroimágenes solo en caso de déficits neurológicos persistentes o nuevos. Los defensores de esta estrategia argumentan que el seguimiento con tomografías computarizadas de rutina puede ser perjudicial debido a cirugías adicionales y quizás innecesarias y días de hospitalización en una población de pacientes marcada por la edad avanzada y la fragilidad.

Sin embargo, incluso cuando la neuroimagen se realiza de forma rutinaria, no se ha observado correlación entre la evidencia radiológica de un hematoma remanente y la tasa de reoperación. Esta observación ha sido reportada por Mori y Maeda en un análisis retrospectivo de 500 pacientes. Casi siempre se observa algo de hematoma persistente después de la intervención quirúrgica y parece haber una correlación entre la tasa de reexpansión del cerebro y la probabilidad de recurrencia del hematoma. Sin embargo, la correlación es débil y de poco valor práctico para el tratamiento del paciente. La alta incidencia de remanentes de hematoma en las imágenes postoperatorias complica la indicación de reintervención de un CSH recurrente únicamente por criterios de imagen. Dado que la presencia y la cantidad de hematoma remanente después de la operación no es un predictor de hematoma recurrente futuro, algunos médicos se abstienen de realizar tomografías computarizadas posoperatorias y confían únicamente en evaluaciones neurológicas. Si los pacientes se vuelven sintomáticos, se realizan tomografías computarizadas en serie y se programa la cirugía en casos de hematoma persistente, creciente o nuevo. La discrepancia en la estrategia de seguimiento refleja nuestra comprensión actual incompleta de la fisiopatología de la CSH y su recurrencia.

El objetivo del estudio actual es evaluar el papel de la tomografía computarizada en el curso del tratamiento postoperatorio después de la evacuación neuroquirúrgica de CSH en un ensayo controlado aleatorio prospectivo.

Objetivo

La hipótesis de interés para probar en este ensayo es que un protocolo de seguimiento sin ninguna tomografía computarizada no es inferior a un protocolo de seguimiento con tomografías computarizadas en serie después de la evacuación neuroquirúrgica de CSH evaluada con la escala de Rankin modificada a los 6 meses. Hipótesis adicionales de interés son que el tamaño/volumen/características del hematoma descansa/remanente en una etapa temprana (

Métodos

Los pacientes serán evaluados e incluidos en este estudio dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía por un hematoma subdural crónico (trepanación e inserción de drenaje). Los pacientes del estudio se aleatorizan (1:1) el día 2 después de la cirugía en el brazo de tomografía computarizada (grupo A) o el brazo clínico (grupo B). Se programa una tomografía computarizada para los pacientes del grupo A el día 2 y 30 después de la cirugía. Los pacientes de ambos grupos de estudio (A y B) recibirán un examen de seguimiento neurológico el día 2, 30 días y 6 meses después de la cirugía. Independientemente de la aleatorización, todos los pacientes recibirán una tomografía computarizada si se considera necesario por motivos clínicos en cualquier momento.