At scanne eller ikke at scanne: Rollen af ​​opfølgende CT-scanning til behandling af kronisk subduralt hæmatom efter neurokirurgisk evakuering (TOSCAN)

Baggrund

Kronisk subduralt hæmatom (CSH) er en af ​​de mest almindelige intrakranielle blødninger hos patienter over 60 år og en hyppigt fundet neurokirurgisk enhed. Aldersrelateret hjerneatrofi fører til udvidelse af det subarachnoidale rum, et rum begrænset af dura mater og arachnoidmembranen. Blodkar, der optager denne plads, strækkes og kan briste efter et mindre hovedtraume. Selvom den resulterende blødning i sig selv ofte er uden mærkbar konsekvens for patienten, kan det anatomiske resultat være alvorligt, da det udvider det subdurale rum. Dannelsen af ​​nye utætte kapillærlignende kar og/eller volumenforstærkende osmotiske gradienter fører til udvidelsen af ​​det subdurale hæmatom over uger, fylder det intrakranielle rum og komprimerer hjernen. Hovedpine, gangforstyrrelser, sprogproblemer, hemiparese og nedsat bevidsthed er blandt de mange fremtrædende symptomer og har en tendens til at udvikle sig over dage eller uger.

Computertomografi (CT) scanning eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hovedet afslører typisk blodophobningen i det subdurale rum. Standardbehandling omfatter evakuering af det subdurale blod gennem borehuller (se nedenfor) under enten lokal eller generel anæstesi. I tilfælde, hvor en hæmatomprop ikke kan evakueres gennem borehuller, udføres en lille kraniotomi. CSH frygtes for dets høje recidivrate (mellem 9 og 27%), som for det meste forekommer inden for 3 måneder efter den første operation.

Det optimale opfølgningsforløb for opererede patienter er fortsat kontroversielt. På grund af den høje frekvens af tilbagefald er en strategi at udføre serielle CT-scanninger for at identificere tilbagevendende hæmatomer tidligt. Det røntgenologiske bevis på et tilbagevendende eller signifikant vedvarende hæmatom fører ofte til reoperation. En anden strategi efter kirurgisk hæmatomevakuering er nøje at følge patienten med neurologiske undersøgelser og kun udføre neuroimaging i tilfælde af vedvarende eller nye neurologiske mangler. Fortalere for denne strategi hævder, at opfølgning med rutinemæssige CT-scanninger kan være skadelig på grund af yderligere og måske unødvendige operationer og indlæggelsesdage i en patientpopulation præget af fremskreden alder og skrøbelighed.

Men selv når neuroimaging udføres rutinemæssigt, er der ikke observeret nogen sammenhæng mellem det røntgenologiske bevis på en hæmatomrest og reoperationshastigheden. Denne observation er blevet rapporteret af Mori og Maeda i en retrospektiv analyse af 500 patienter. Nogle vedvarende hæmatomer ses næsten altid efter det kirurgiske indgreb, og der synes at være en sammenhæng mellem hjernens re-ekspansionshastighed og sandsynligheden for gentagelse af hæmatom. Sammenhængen er dog svag og af ringe praktisk værdi for patientbehandling. Den høje forekomst af hæmatomrester i post-op billeddannelse komplicerer indikationen for re-operation af en recidiverende CSH udelukkende ud fra billeddiagnostiske kriterier. Da tilstedeværelsen og mængden af ​​resterende hæmatom efter operationen er en dårlig forudsigelse for fremtidige tilbagevendende hæmatomer, afstår nogle klinikere fra postoperative CT-scanninger og er udelukkende afhængige af neurologiske vurderinger. Hvis patienter bliver symptomatiske, udføres serielle CT-scanninger, og operation er planlagt i tilfælde af vedvarende, forstørrende eller nyt hæmatom. Uoverensstemmelsen i opfølgningsstrategi afspejler vores nuværende ufuldstændige forståelse af patofysiologien af ​​CSH og dets gentagelse.

Formålet med det aktuelle studie er at evaluere CT-scanningens rolle i det postoperative behandlingsforløb efter neurokirurgisk evakuering af CSH i et prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg.

Objektiv

Hypotesen af ​​interesse at teste i dette forsøg er, at en opfølgningsprotokol uden nogen CT-scanning ikke er ringere end en opfølgningsprotokol med serielle CT-scanninger efter neurokirurgisk evakuering af CSH som vurderet med den modificerede Rankin-skala efter 6 måneder. Yderligere hypoteser af interesse er, at størrelsen/volumen/træk af hæmatomet hviler/rest i en tidlig (

Metoder

Patienter vil blive screenet og inkluderet i denne undersøgelse inden for 48 timer efter operationen for et kronisk subduralt hæmatom (trepanering af grathul og indsættelse af dræning). Studiepatienter randomiseres (1:1) på dag 2 efter operationen i CT-scanningsarm (gruppe A) eller klinisk arm (gruppe B). En CT-scanning er planlagt for patienter i gruppe A på dag 2 og 30 efter operationen. Patienter fra begge undersøgelsesgrupper (A og B) vil modtage en neurologisk opfølgningsundersøgelse på dag 2, 30 dage og 6 måneder efter operationen. Uanset randomisering vil alle patienter modtage CT-scanning, hvis det til enhver tid skønnes nødvendigt af kliniske årsager.