腸鼠径部単発ブロックと 3 層ブロックの比較

プロジェクトの概要 理論的根拠 - 腸骨鼠径神経ブロックを実行するための従来の手法では、前腹壁の腹横断面に局所麻酔薬 (通常は 0.25% ブピバカイン 0.3 mL/kg) を 1 回注射します。 盲検法 (「筋膜クリック」とも呼ばれる) を使用して、先が尖っていない針 (20 ゲージ) を上前腸骨棘 (ASIS) の内側 1 cm、下 1 cm の位置に配置し、皮膚表面に対して垂直に下向きに 2外側および内側の斜めの筋膜層に対応する、明確な「ポップ」が感じられます。 次に、局所麻酔薬の全量がこの平面に置かれます。 この手法での成功は、文献 (1-3) で 35 ～ 75% の範囲です。 超音波ガイダンスを使用して腸骨鼠径部付近に局所麻酔薬を確実に配置した場合、0.075 mL/kg という少量の 0.25% レボブピバカインで、術後 4 時間まで 0.2 mL/kg と同等の鎮痛効果が得られることが研究で示されています。 /または腸骨下腹神経 (4)、このブロックの 100% の成功率をもたらします。

局所麻酔薬の総投与量の 1/3 (0.25% ブピバカインの 0.3 mL/kg) を下部前腹壁の各層に適用する技術を提案しています。 腸骨鼠径神経と腸骨下腹神経の経路は解剖学的に変動するため、外腹斜筋、内腹斜筋、および腹横筋層のそれぞれに 0.1 mL/kg を配置すると、"超音波ガイダンスを必要としない筋膜クリック」アプローチ。 さらに、腸骨鼠径神経ブロックには、意図しない大腿神経ブロックの既知の合併症があります。 大腿神経ブロックの発生率は 4.5% から 9% までさまざまです (5)。実際、成人の鼠径ヘルニア修復のための腸骨鼠径神経ブロックの無作為化比較試験は、大腿神経遮断による患者の損傷 (転倒など) のため、完了前に中止しなければなりませんでした (6)。 3 層技術は、従来の単発技術と比較して、意図しない大腿神経ブロックの発生率が低いことを提案します。

鼠径部手術 (精巣固定術、鼠径ヘルニア修復、水腫修復) では、腸骨鼠径神経と腸骨下腹神経の両方をブロックする必要があります。 腸骨鼠径神経は、L1 から発生し、鼠径管に沿って太もも、前陰嚢または陰唇の内側面を神経支配します。 腸骨下腹神経には、鼠径部の皮膚および皮下組織に神経支配を提供する、ASIS のレベルで走る前皮枝があります。 睾丸固定手術では、陰嚢切開が陰嚢の頂点に向かっている場合 (後部 - 会陰神経対前外側 - 生殖器大腿神経) ではなく、前側面にある場合、追加の局所麻酔薬が必要になることがあります。

研究の目標と目的 主な目的 - 超音波ガイダンスを必要とせずにシングルショット法と同等の鎮痛性を示す IHN/IIN ブロックの新しい手法を導入すること。

副次的な目的 - 意図しない大腿神経ブロックの発生率が低い技術を導入すること。

研究デザイン 2 つのグループを比較する無作為化対照試験: シングルショット グループ (0.25% ブピバカイン 0.3 mL/kg を、筋膜クリック法による 2 つの「ポップ」に続いて ASIS の内側 1 cm に配置)、およびスリーショット (TS) グループ、ここで、上記の総線量の 1/3 が 3 つの層 (外腹斜筋と内腹斜筋、腹横筋) のそれぞれに蓄積されます。 TS グループでは、1 層あたり 0.25% ブピバカイン 0.1 mL/kg が注入されます。

方法 IRB の承認後、鼠径部手術 (睾丸固定術、鼠径ヘルニア、または水腫修復術) を提示する ASA I-II の子供で、両親が腸骨鼠径神経ブロックの同意を既に与えている場合、この研究に参加するようアプローチされます。 保護者からは書面によるインフォームド コンセントが得られますが、必要に応じて子供からは口頭での同意が得られます。 除外基準には、患者または親の拒否、局所麻酔アレルギー、または腸鼠径神経ブロックの禁忌が含まれます。

腸骨鼠径神経ブロックは、子供の麻酔を担当する主治医によって行われます。 各子供は、20 mg/kg の経口アセトアミノフェンを前投薬されます。 麻酔の導入は、主治医の裁量に応じて、静脈内（プロポフォールおよびレミフェンタニル）またはフェイスマスク（酸素およびセボフルラン）を介して行われます。 静脈内アクセスおよびラリンジアル マスク気道の配置に続いて、麻酔は、空気/O2 中のセボフルラン 1 MAC (最小肺胞濃度) と自発換気で維持されます。 術中モニタリングには、心拍数、心電図、酸素飽和度、非侵襲的動脈血圧、呼気終末二酸化炭素、酸素濃度、麻酔薬が含まれます。

SonoSite 超音波ユニット (SonoSite M-Turbo、ボセル、ワシントン州、米国) と SLAx 13-6 MHz リニア ホッケースティック プローブを使用して、局所麻酔薬の配置と関連する解剖学的構造を記録します。 調査担当者は、ブロックを実行している担当の麻酔科医から画面を遠ざけ、ブロックの「前」および「後」の画像を超音波装置を介して USB スティックに保存します。 担当の麻酔科医は、クロルヘキシジン溶液で領域を殺菌し、ASIS を見つけます。 先が尖っていない 20 ゲージの針を使用して、針を ASIS の内側に指 1 本分の幅で配置し、2 回ポンと音がするまで皮膚に垂直に挿入します。 患者が単発群に無作為に割り付けられた場合、負の吸引後、すべての局所麻酔薬 (0.25% ブピバカイン 0.3 mL/kg) がここに注入されます。 局所麻酔薬の塗布のスクリーン ショットは、超音波装置を介して USB スティックに保存されます。 患者が 3 ショット (TS) 群に無作為に割り付けられた場合、負の吸引後、局所麻酔薬の 3 分の 1 (0.25% ブピバカイン 0.1 mL/kg) がここに注入され、その後 1 回の「ポップ」が注入されます。次の層では、局所麻酔薬の別の 3 分の 1 が注入されます。 局所麻酔薬の投与量の最後の 3 分の 1 は、ASIS の内側の皮膚膨疹に皮下注射されます。 ここでも、局所麻酔剤塗布のスクリーン ショットが超音波装置を介して USB スティックに保存されます。 USB スティックは、連続した番号のみを使用して患者を識別するパスワードで保護されます。 後で超音波からのスクリーン ショットを確認する調査員は、患者の割り当てから目がくらむことになります。

ブロックの配置に続いて、外科医は外科的処置の準備として患者を準備し、ドレープをかけることができます。 ベースラインの心拍数と動脈血圧は、皮膚切開後に記録されます。 ベースラインから 20% を超える心拍数または動脈血圧の上昇は、レスキュー鎮痛 (フェンタニル 1 mcg/kg IV) で治療されます。 精巣固定術の場合、追加の局所麻酔薬 (0.1 mL/kg 0.25% ブピバカイン) を陰嚢切開部の局所浸潤に使用します。

術後、鎮痛は、麻酔後ケアユニット（PACU）の訓練を受けた小児科看護師によって記録されます。幼児または非言語患者には FLACC 疼痛尺度を使用し、年長の子供には Wong-Baker Faces 疼痛スコアを使用します。 どちらも 0 ～ 10 のスケールで評価されます。 スコアが 6 を超える場合は、モルヒネ 0.05 mg/kg IV を 15 分間隔で 2 回まで投与します。 PACU の看護師は、意図しない大腿神経ブロックを示す大腿四頭筋の脱力にも注意します。 PACUからの退院後、患者は手術後最大4時間、日帰り手術領域の疼痛スコアについて引き続き監視されます。 日帰り手術からの退院後のフォローアップは予定されていません。

調査によると、盲腸-鼠径神経ブロックのシングル ショット法では、成功率が 35 ～ 75% であることが示されています (1-3)。 私たちの研究の目的のために、単発技術に 60% の有効性の値を使用します。 シングルショットの超音波誘導法で 100% の有効性を示す研究 (4)、および同様の研究で 94% の有効性を示す研究 (7) に基づいて、3 ショット法は 90% の有効性を持つと仮定します。 累乗 0.8、アルファ 0.05 の場合、グループあたり 32 人の患者のサンプル サイズを計算します。