Porównanie bloczków biodrowo-pachwinowych jedno- i trójwarstwowych

Podsumowanie projektu Uzasadnienie - Konwencjonalna technika wykonywania blokady nerwu biodrowo-pachwinowego polega na pojedynczym wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego (zwykle 0,3 ml/kg 0,25% bupiwakainy) w płaszczyznę poprzeczną brzucha przedniej ściany jamy brzusznej. Stosując technikę ślepego kliknięcia (znaną również jako „powięziowe kliknięcie”), stępioną igłę (rozmiar 20) umieszcza się 1 cm przyśrodkowo i 1 cm poniżej kolca biodrowego przedniego górnego (ASIS) i kieruje w dół prostopadle do powierzchni skóry do dwóch odczuwalne są wyraźne „trzaski”, odpowiadające zewnętrznym i wewnętrznym skośnym warstwom powięziowym. Cała objętość środka miejscowo znieczulającego jest następnie osadzana w tej płaszczyźnie. Sukces tej techniki waha się w literaturze od 35-75% (1-3). Badania wykazały, że tak niskie objętości jak 0,075 ml/kg 0,25% lewobupiwakainy zapewniły działanie przeciwbólowe równe 0,2 ml/kg przez okres do 4 godzin po operacji, gdy pod kontrolą USG zastosowano znieczulenie miejscowe w pobliżu odcinka biodrowo-pachwinowego i /lub nerwów biodrowo-podbrzusznych (4), co daje 100% skuteczność tej blokady.

Proponujemy technikę, która dostarczy 1/3 całkowitej dawki środka miejscowo znieczulającego (0,3 ml/kg 0,25% bupiwakainy) na każdą warstwę dolnej przedniej ściany brzucha. Ze względu na anatomiczną zmienność przebiegu nerwów biodrowo-pachwinowego i biodrowo-podbrzusznego uważamy, że umieszczenie 0,1 ml/kg w każdej warstwie skośnej zewnętrznej, skośnej wewnętrznej i poprzecznej brzucha poprawi powodzenie powięziowego kliknięcia” bez potrzeby kontroli USG. Ponadto blokada nerwu biodrowo-pachwinowego ma znane powikłanie w postaci niezamierzonej blokady nerwu udowego. Częstość występowania blokady nerwu udowego waha się od 4,5% do 9% (5); w rzeczywistości jedno randomizowane, kontrolowane badanie blokady nerwu biodrowo-pachwinowego w leczeniu przepukliny pachwinowej u dorosłych musiało zostać przerwane przed zakończeniem z powodu urazu pacjenta (upadki itp.) spowodowanego blokadą nerwu udowego (6). Sugerujemy, że technika 3-warstwowa będzie miała mniejszą częstość występowania niezamierzonej blokady nerwu udowego w porównaniu z konwencjonalną techniką pojedynczego strzału.

W przypadku operacji pachwinowych (orchidopeksja, naprawa przepukliny pachwinowej lub naprawa wodniaka) należy zablokować zarówno nerw biodrowo-pachwinowy, jak i biodrowo-podbrzuszny. Nerw biodrowo-pachwinowy wychodzi z L1 i biegnie wzdłuż kanału pachwinowego, unerwiając przyśrodkową część uda, przednią część moszny lub wargi sromowe. Nerw biodrowo-podbrzuszny ma przednią gałąź skórną, która biegnie na poziomie ASIS, unerwiając skórę i tkanki podskórne okolicy pachwinowej. W przypadku operacji orchidopeksji może być potrzebne dodatkowe znieczulenie miejscowe, jeśli nacięcie moszny jest skierowane w stronę wierzchołka moszny (nerw tylny - krocza vs przednio-boczny - nerw płciowo-udowy), a nie w przedniej części.

Cele i zadania badania Cel główny - Wprowadzenie nowej techniki blokowania IHN/IIN, która jest równoważna analgezji z techniką pojedynczego strzału bez konieczności kontroli USG.

Cel drugorzędny - Wprowadzenie techniki, która ma mniejszą częstość występowania niezamierzonej blokady nerwu udowego.

Projekt badania Randomizowana kontrolowana próba porównująca dwie grupy: grupa z pojedynczym zastrzykiem (0,3 ml/kg 0,25% bupiwakainy umieszczona 1 cm przyśrodkowo od ASIS po dwóch „trzaskach” metodą kliknięcia powięziowego) i grupa z trzema zastrzykami (TS) , gdzie 1/3 całkowitej powyższej dawki odkłada się w każdej z 3 warstw (skośnej zewnętrznej i wewnętrznej, poprzecznej brzucha). W grupie TS wstrzykuje się 0,1 ml/kg 0,25% bupiwakainy na warstwę.

Metody Po zatwierdzeniu przez IRB dzieci ASA I-II zgłaszające się do operacji pachwinowej (orchidopeksja, przepuklina pachwinowa lub naprawa wodniaka), których rodzice wyrazili już zgodę na blokadę nerwu biodrowo-pachwinowego, zostaną zaproszone do udziału w tym badaniu. Pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana od rodziców, podczas gdy ustna zgoda zostanie uzyskana od dzieci w stosownych przypadkach. Kryteria wykluczenia obejmują odmowę pacjenta lub rodzica, alergię na środek miejscowo znieczulający lub przeciwwskazanie do blokady nerwu biodrowo-pachwinowego.

Blokady nerwu biodrowo-pachwinowego będą wykonywane przez prowadzącego anestezjologa odpowiedzialnego za znieczulenie dziecka. Każde dziecko otrzyma premedykację 20 mg/kg doustnego paracetamolu. Indukcja znieczulenia będzie dożylna (propofol i remifentanyl) lub przez maskę twarzową (tlen i sewofluran) według uznania prowadzącego anestezjologa. Po założeniu dostępu dożylnego i założeniu maski krtaniowej znieczulenie będzie podtrzymywane 1 MAC (minimalne stężenie pęcherzykowe) sewofluranu w powietrzu/O2 przy wentylacji spontanicznej. Monitorowanie śródoperacyjne będzie obejmować częstość akcji serca, elektrokardiogram, wysycenie krwi tlenem, nieinwazyjne ciśnienie tętnicze, końcowo-wydechowy poziom dwutlenku węgla, stężenie tlenu i środek znieczulający.

Aparat ultrasonograficzny SonoSite (SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, USA) i liniowa sonda do kija hokejowego SLAx 13-6 MHz zostaną użyte do udokumentowania umieszczenia środka miejscowo znieczulającego i odpowiednich struktur anatomicznych. Badacze odwracają ekran od prowadzącego anestezjologa wykonującego blokadę i zapisują obrazy „przed” i „po” blokady na pamięci USB za pośrednictwem aparatu ultrasonograficznego. Prowadzący anestezjolog wysterylizuje obszar roztworem chlorheksydyny i zlokalizuje ASIS. Używając stępionej igły o rozmiarze 20, umieszczają igłę w przybliżeniu na szerokość jednego palca przyśrodkowo od ASIS i wprowadzają ją prostopadle do skóry, aż do wyczucia 2 trzasków. Jeśli pacjent został losowo przydzielony do grupy pojedynczego wstrzyknięcia, po negatywnej aspiracji, cały środek miejscowo znieczulający (0,3 ml/kg 0,25% bupiwakainy) zostanie wstrzyknięty tutaj. Zrzut ekranu środka miejscowo znieczulającego zostanie następnie zapisany przez urządzenie ultrasonograficzne na pamięci USB. Jeśli pacjent został losowo przydzielony do grupy trzech dawek (TS), po negatywnej aspiracji, w tym miejscu zostanie wstrzyknięta jedna trzecia środka miejscowo znieczulającego (0,1 ml/kg 0,25% bupiwakainy), a następnie cofnięta o jeden „pop” do następna warstwa, w której zostanie wstrzyknięta kolejna jedna trzecia środka miejscowo znieczulającego. Ostatnia jedna trzecia dawki środka miejscowo znieczulającego zostanie wstrzyknięta podskórnie w bąbel skórny przyśrodkowo do ASIS. Ponownie, zrzut ekranu środka miejscowo znieczulającego zostanie zapisany przez urządzenie ultrasonograficzne na pamięci USB. Pamięć USB będzie chroniona hasłem przy użyciu tylko kolejnych numerów w celu identyfikacji pacjentów. Badacz, który później przejrzy zrzuty ekranowe z USG, zostanie w ten sposób zaślepiony na przydział pacjentów.

Po umieszczeniu bloku chirurg może przygotować i ułożyć pacjenta w ramach przygotowań do zabiegu chirurgicznego. Wyjściowe tętno i ciśnienie tętnicze krwi zostaną odnotowane po nacięciu skóry. Wzrost częstości akcji serca lub ciśnienia tętniczego krwi większy niż 20% w stosunku do wartości wyjściowych będzie leczony doraźnym środkiem przeciwbólowym (fentanyl 1 mcg/kg i.v.). W przypadku orchidopeksji zostanie zastosowany dodatkowy środek miejscowo znieczulający (0,1 ml/kg 0,25% bupiwakainy) do miejscowej infiltracji nacięcia moszny.

Pooperacyjne działanie przeciwbólowe będzie rejestrowane przez przeszkolone pielęgniarki pediatryczne na oddziale opieki po anestezjologii (PACU) przy użyciu skali bólu FLACC dla małych dzieci lub pacjentów niewerbalnych oraz przy użyciu oceny bólu twarzy Wonga-Bakera dla starszych dzieci. Oba są oceniane w skali od 0 do 10. Każdy wynik większy niż 6 będzie leczony morfiną w dawce 0,05 mg/kg dożylnie, do 2 dawek w odstępie 15 minut. Pielęgniarki PACU zauważą również wszelkie osłabienie mięśnia czworogłowego, wskazujące na niezamierzoną blokadę nerwu udowego. Po wypisaniu z PACU pacjenci będą nadal monitorowani pod kątem bólu w obszarze chirurgii jednego dnia przez okres do 4 godzin po operacji. Nie planuje się dalszych działań poza wypisem z chirurgii jednego dnia.

Badania wykazały, że ślepa technika pojedynczego strzału w blokadach nerwu biodrowo-pachwinowego ma wskaźnik powodzenia 35-75% (1-3). Na potrzeby naszego badania przyjmiemy wartość 60% skuteczności dla techniki pojedynczego strzału. Stawiamy hipotezę, że technika 3-strzałowa będzie miała skuteczność 90%, na podstawie badań wykazujących 100% skuteczność pojedynczej techniki pod kontrolą USG (4) i 94% skuteczność w podobnym badaniu (7). Dla potęgi 0,8, alfa 0,05 obliczamy wielkość próby 32 pacjentów na grupę.