Jämför Ilioinguinal Single-shot och Tre-lagers block

Projektsammanfattning Bakgrund - Den konventionella tekniken för att utföra ett ilio-inguinal nervblockering involverar en enda spruta av lokalbedövningsmedel (vanligtvis 0,3 ml/kg 0,25 % bupivakain) i transversus abdominisplanet i den främre bukväggen. Med hjälp av en blindteknik (även känd som "fascial click") placeras en trubbig nål (20 gauge) 1 cm medialt och 1 cm under den främre övre höftbensryggraden (ASIS) och riktas nedåt vinkelrätt mot hudytan tills två distinkta "popp" känns, motsvarande de yttre och inre sneda fascialagren. Hela volymen av lokalbedövningsmedel deponeras sedan i detta plan. Framgången med denna teknik varierar från 35-75% i litteraturen (1-3). Studier har visat att så låga volymer som 0,075 mL/kg av 0,25 % levobupivakain har gett lika smärtlindring som 0,2 mL/kg i upp till 4 timmar efter operationen när ultraljudsvägledning används för att säkerställa placering av lokalbedövningsmedel nära ilio-inguinal och /eller ilio-hypogastriska nerver (4), vilket resulterar i 100 % framgång för detta block.

Vi föreslår en teknik som kommer att leverera 1/3 av den totala dosen av lokalbedövningsmedel (0,3 ml/kg 0,25 % bupivakain) för varje lager av den nedre främre bukväggen. På grund av den anatomiska variationen av förloppet för de ilio-inguinala och ilio-hypogastriska nerverna tror vi att placeringen av 0,1 ml/kg i vart och ett av de yttre sneda, inre sneda och transversus abdominis-lagren kommer att förbättra framgången för " fascial click"-metoden utan behov av ultraljudsvägledning. Dessutom har ilio-inguinal nervblocket en känd komplikation av oavsiktlig femoral nervblockad. Förekomsten av femoral nervblockad varierar från 4,5 % till 9 % (5); Faktum är att en randomiserad kontrollerad studie av ilio-inguinal nervblockad för reparation av ljumskbråck hos vuxna måste stoppas innan den avslutades på grund av patientskada (fall, etc) från femoral nervblockad (6). Vi föreslår att en 3-lagers teknik kommer att ha en lägre förekomst av oavsiktlig femoral nervblockering jämfört med den konventionella single-shot tekniken.

För inguinal kirurgi (orkidopexi, inguinal bråck reparation eller hydrocele reparation) måste både ilio-inguinal och ilio-hypogastrisk nerver blockeras. Ilio-inguinalnerven kommer från L1 och följer inguinalkanalen för att innervera den mediala aspekten av låret, främre pungen eller blygdläpparna. Den ilio-hypogastriska nerven har en främre kutan gren som löper i nivå med ASIS, vilket ger innervering till huden och subkutana vävnaderna i inguinalområdet. För orkidopexikirurgi kan ytterligare lokalbedövning behövas om pungens snitt är mot pungens spets (posterior - perinealnerven vs anterolateral - genito-femoralnerven) snarare än på den främre delen.

Studiemål och mål Primärt mål - Att introducera en ny teknik för IHN/IIN-block som är ekvianalgetisk mot enkelskottstekniken utan att kräva ultraljudsvägledning.

Sekundärt mål - Att introducera en teknik som har en lägre förekomst av oavsiktlig femoral nervblockad.

Studiedesign Randomiserad kontrollerad studie som jämför två grupper: engångsgrupp (0,3 ml/kg 0,25 % bupivakain placerad 1 cm medialt i förhållande till ASIS efter två "popp" via fascial click-metoden) och treskottsgruppen (TS) , där 1/3 av den totala dosen ovan deponeras i vart och ett av de 3 skikten (extern och intern sned, transversus abdominis). I TS-gruppen kommer 0,1 ml/kg 0,25 % bupivakain att injiceras per lager.

Metoder Efter IRB-godkännande kommer ASA I-II-barn som presenterar sig för inguinal kirurgi (orkidopexy, inguinal bråck eller hydrocele reparation) vars föräldrar redan har gett sitt samtycke för en ilio-inguinal nervblockad att kontaktas för att delta i denna studie. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från föräldrar, medan muntligt samtycke kommer att erhållas från barn där så är lämpligt. Uteslutningskriterier inkluderar patientens eller föräldrarnas vägran, lokalbedövningsmedelsallergi eller kontraindikation mot ilio-inguinal nervblockad.

De ilio-inguinala nervblocken kommer att utföras av den behandlande anestesiläkaren som ansvarar för barnets bedövning. Varje barn kommer att premedicineras med 20 mg/kg oral paracetamol. Induktion av anestesi kommer att ske intravenöst (propofol och remifentanil) eller via ansiktsmask (syre och sevofluran) enligt den behandlande narkosläkaren. Efter placering av intravenös åtkomst och larynxmask i luftvägarna kommer anestesin att upprätthållas med 1 MAC (minsta alveolära koncentration) av sevofluran i luft/O2 med spontan ventilation. Intraoperativ övervakning kommer att inkludera hjärtfrekvens, elektrokardiogram, syremättnad, icke-invasivt arteriellt blodtryck och koldioxid i sluttiden, syrekoncentration och anestesimedel.

En SonoSite ultraljudsenhet (SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, USA) och en SLAx 13-6 MHz linjär hockeysticksond kommer att användas för att dokumentera placeringen av lokalbedövningen och de relevanta anatomiska strukturerna. Studiens utredare kommer att vända bort skärmen från den behandlande narkosläkaren som utför blockeringen och kommer att spara "före" och "efter" bilder av blocket på ett USB-minne via ultraljudsmaskinen. Den behandlande anestesiläkaren kommer att sterilisera området med klorhexidinlösning och lokalisera ASIS. Med hjälp av en trubbig 20 gauge nål kommer de att placera nålen ungefär ett fingers bredd medialt till ASIS och förs in vinkelrätt mot huden tills två knäppningar känns. Om patienten har randomiserats till singelskottsgruppen, efter negativ aspiration, kommer all lokalbedövning (0,3 ml/kg 0,25 % bupivakain) att injiceras här. En skärmdump av spridning av lokalbedövning kommer sedan att sparas genom ultraljudsmaskinen på ett USB-minne. Om patienten har randomiserats till treskottsgruppen (TS) efter negativ aspiration, kommer en tredjedel av lokalbedövningen (0,1 ml/kg 0,25 % bupivakain) att injiceras här och sedan dras tillbaka en "pop" till nästa lager där ytterligare en tredjedel av lokalbedövningen ska injiceras. Den sista tredjedelen av lokalbedövningsdosen kommer att injiceras subkutant i en hudhölje medialt till ASIS. Återigen kommer en skärmdump av lokalbedövningsspridning att sparas via ultraljudsmaskinen till ett USB-minne. USB-minnet kommer att vara lösenordsskyddat med endast löpande nummer för att identifiera patienterna. Utredaren som senare ska granska skärmbilderna från ultraljudet kommer därmed att bli förblindad från patienttilldelning.

Efter blockplacering kan kirurgen förbereda och drapera patienten som förberedelse för det kirurgiska ingreppet. Baslinjepuls och arteriellt blodtryck kommer att noteras efter hudsnitt. En ökning av hjärtfrekvens eller arteriellt blodtryck med mer än 20 % från baslinjen kommer att behandlas med räddningsanalgesi (fentanyl 1 mcg/kg IV). För orkidopexi kommer ytterligare lokalbedövningsmedel (0,1 ml/kg 0,25 % bupivakain) att användas för lokal infiltration av pungens snitt.

Postoperativt kommer analgesi att registreras av utbildade pediatriska sjuksköterskor på post-anesthetic care unit (PACU) med hjälp av FLACC smärtskalan för små barn eller icke-verbala patienter, och med Wong-Baker Faces Pain Score för äldre barn. Båda är betygsatta på en skala från 0-10. Varje poäng högre än 6 kommer att behandlas med morfin 0,05 mg/kg IV, upp till 2 doser, med 15 minuters mellanrum. PACU-sköterskor kommer också att notera eventuell quadriceps-svaghet, vilket tyder på ett oavsiktligt block av femoral nerv. Efter utskrivning från PACU kommer patienterna att fortsätta att övervakas för smärtpoäng i dagkirurgiområdet i upp till 4 timmar efter operationen. Ingen uppföljning planeras utöver utskrivning från dagkirurgi.

Studier har visat att en blind, single shot-teknik för ilio-inguinala nervblockader har en framgångsgrad på 35-75% (1-3). För syftet med vår studie kommer vi att använda ett värde på 60% effektivitet för enkelskottstekniken. Vi antar att en 3-shot-teknik kommer att ha en effekt på 90 %, baserat på studier som visar 100 % effekt för engångs-ultraljudsstyrd teknik (4) och 94 % effekt i en liknande studie (7). För en potens av 0,8, alfa 0,05, beräknar vi en urvalsstorlek på 32 patienter per grupp.