Sammenligning av Ilioinguinal Single-shot og Tre-lags blokker

Prosjektsammendrag Begrunnelse - Den konvensjonelle teknikken for å utføre en ilio-inguinal nerveblokkering involverer et enkelt skudd med lokalbedøvelse (vanligvis 0,3 ml/kg 0,25 % bupivakain) i transversus abdominis-planet i den fremre bukveggen. Ved hjelp av en blindteknikk (også kjent som "fascial click"), plasseres en sløv nål (20 gauge) 1 cm medial og 1 cm under den fremre øvre iliacale spine (ASIS), og rettet nedover vinkelrett på hudoverflaten til to. tydelige "popper" føles, tilsvarende de ytre og indre skrå fasciallagene. Hele volumet av lokalbedøvelse blir deretter avsatt i dette planet. Suksess med denne teknikken varierer fra 35-75 % i litteraturen (1-3). Studier har vist at volumer så lave som 0,075 ml/kg av 0,25 % levobupivakain har gitt lik smertestillende effekt på 0,2 ml/kg i opptil 4 timer postoperativt når ultralydveiledning brukes for å sikre plassering av lokalbedøvelse nær ilio-inguinal og /eller ilio-hypogastriske nerver (4), noe som resulterer i en 100 % suksessrate for denne blokkeringen.

Vi foreslår en teknikk som vil levere 1/3 av den totale dosen av lokalbedøvelse (0,3 ml/kg 0,25 % bupivakain) for hvert lag av den nedre fremre bukveggen. På grunn av den anatomiske variasjonen i forløpet til de ilio-inguinale og ilio-hypogastriske nervene, tror vi at plassering av 0,1 ml/kg i hvert av de ytre skrå-, indre skrå- og transversus abdominis-lagene vil forbedre suksessen til " fascial click"-tilnærming uten behov for ultralydveiledning. I tillegg har ilio-inguinal nerveblokk en kjent komplikasjon av utilsiktet femoral nerveblokk. Forekomsten av femoral nerveblokk varierer fra 4,5 % til 9 % (5); faktisk måtte en randomisert kontrollert studie av ilio-inguinal nerveblokkering for reparasjon av lyskebrokk hos voksne stoppes før fullføring på grunn av pasientskade (fall osv.) fra femoral nerveblokkade (6). Vi foreslår at en 3-lags teknikk vil ha en lavere forekomst av utilsiktet femoral nerveblokk sammenlignet med den konvensjonelle enkeltskuddsteknikken.

For lyskekirurgi (orkidopeksi, lyskebrokk-reparasjon eller hydrocele-reparasjon), må både ilio-inguinale og ilio-hypogastriske nerver blokkeres. Ilio-inguinalnerven kommer fra L1 og følger lyskekanalen for å innervere det mediale aspektet av låret, fremre skrotum eller kjønnsleppene. Den ilio-hypogastriske nerven har en fremre kutan gren som går på nivå med ASIS, og gir innervering til huden og subkutane vev i lyskeregionen. For orkidopeksi kirurgi kan det være nødvendig med ytterligere lokalbedøvelse hvis skrotumsnittet er mot toppen av pungen (posterior - perineal nerve vs anterolateral - genito-femoral nerve) i stedet for på det fremre aspektet.

Studiemål og -mål Primært mål - Å introdusere en ny teknikk med IHN/IIN-blokker som er ekvianalgetisk til enkeltskuddsteknikken uten å kreve ultralydveiledning.

Sekundært mål - Å introdusere en teknikk som har en lavere forekomst av utilsiktet femoral nerveblokk.

Studiedesign Randomisert kontrollert studie som sammenligner to grupper: enkeltskuddsgruppe (0,3 ml/kg 0,25 % bupivakain plassert 1 cm medialt i forhold til ASIS etter to "pops" via fascial-klikkmetoden), og treskuddsgruppen (TS) , hvor 1/3 av den totale dosen ovenfor er avsatt i hvert av de 3 lagene (ekstern og indre skrå, transversus abdominis). I TS-gruppen vil 0,1 ml/kg 0,25 % bupivakain injiseres per lag.

Metoder Etter IRB-godkjenning vil ASA I-II-barn som presenterer for lyskekirurgi (orkidopeksi, lyskebrokk eller hydrocele-reparasjon) hvis foreldre allerede har gitt samtykke til en ilio-inguinal nerveblokk, bli kontaktet for å delta i denne studien. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra foreldre, mens muntlig samtykke vil bli innhentet fra barn der det er hensiktsmessig. Eksklusjonskriterier inkluderer pasient- eller foreldrenektelse, lokalbedøvelsesallergi eller kontraindikasjon mot ilio-inguinal nerveblokk.

De ilio-inguinale nerveblokkene vil bli utført av behandlende anestesilege som er ansvarlig for barnets bedøvelse. Hvert barn vil bli premedisinert med 20 mg/kg oral paracetamol. Induksjon av anestesi vil være intravenøst ​​(propofol og remifentanil) eller via ansiktsmaske (oksygen og sevofluran) i henhold til den behandlende anestesilegens skjønn. Etter plassering av intravenøs tilgang og larynxmaske luftveier, vil anestesi opprettholdes med 1 MAC (minimum alveolær konsentrasjon) av sevofluran i luft/O2 med spontan ventilasjon. Intraoperativ overvåking vil inkludere hjertefrekvens, elektrokardiogram, oksygenmetning, ikke-invasivt arterielt blodtrykk og karbondioksid i endetid, oksygenkonsentrasjon og anestesimiddel.

En SonoSite ultralydenhet (SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, USA) og en SLAx 13-6 MHz lineær hockeystavprobe vil bli brukt for å dokumentere plasseringen av lokalbedøvelsen og de relevante anatomiske strukturene. Studiens etterforskere vil snu skjermen bort fra den behandlende anestesilegen som utfører blokkeringen og vil lagre "før" og "etter" bilder av blokken på en USB-pinne via ultralydmaskinen. Den behandlende anestesilegen vil sterilisere området med klorheksidinløsning og lokalisere ASIS. Ved å bruke en sløv 20 gauge nål, plasserer de nålen omtrent en fingers bredde medialt til ASIS og settes inn vinkelrett på huden til 2 stikk merkes. Hvis pasienten er randomisert til enkeltskuddsgruppen, etter negativ aspirasjon, vil all lokalbedøvelse (0,3 ml/kg 0,25 % bupivakain) injiseres her. Et skjermbilde av spredning av lokalbedøvelse vil deretter lagres gjennom ultralydmaskinen på en USB-pinne. Hvis pasienten har blitt randomisert til treskuddsgruppen (TS), etter negativ aspirasjon, vil en tredjedel av lokalbedøvelsen (0,1 ml/kg 0,25 % bupivakain) injiseres her, og deretter trekkes en "pop" tilbake til neste lag hvor ytterligere en tredjedel av lokalbedøvelsen skal injiseres. Den siste tredjedelen av lokalbedøvelsesdosen vil bli injisert subkutant i en hudhvel medial til ASIS. Igjen vil et skjermbilde av lokalbedøvelsesspredning lagres via ultralydmaskinen til en USB-pinne. USB-pinnen vil være passordbeskyttet med kun fortløpende tall for å identifisere pasientene. Etterforskeren som senere skal gjennomgå skjermbildene fra ultralyden vil dermed bli blendet fra pasienttildeling.

Etter blokkplassering kan kirurgen forberede og drapere pasienten som forberedelse til den kirurgiske prosedyren. Baseline hjertefrekvens og arterielt blodtrykk vil bli notert etter hudsnitt. En økning i hjertefrekvens eller arterielt blodtrykk større enn 20 % fra baseline vil bli behandlet med redningsanalgesi (fentanyl 1 mcg/kg IV). For orkidopeksi vil ytterligere lokalbedøvelse (0,1 ml/kg 0,25 % bupivakain) brukes for lokal infiltrasjon av scrotal-snittet.

Postoperativt vil analgesi bli registrert av trente pediatriske sykepleiere i post-anesthetic care unit (PACU) ved å bruke FLACC smerteskala for små barn eller ikke-verbale pasienter, og ved å bruke Wong-Baker Faces Pain Score for eldre barn. Begge er vurdert på en skala fra 0-10. Enhver score høyere enn 6 vil bli behandlet med morfin 0,05 mg/kg IV, opptil 2 doser, med 15 minutters mellomrom. PACU-sykepleiere vil også merke eventuell quadriceps-svakhet, noe som indikerer en utilsiktet femoral nerveblokk. Etter utskrivning fra PACU vil pasientene fortsette å overvåkes for smertescore i dagkirurgiområdet i opptil 4 timer postoperativt. Det er ikke planlagt oppfølging utover utskrivning fra dagkirurgi.

Studier har vist at en blind, enkeltskuddsteknikk for ilio-inguinale nerveblokker har en suksessrate på 35-75 % (1-3). For formålet med vår studie vil vi bruke en verdi på 60 % effekt for enkeltskuddsteknikken. Vi antar at en 3-skudds teknikk vil ha en effekt på 90 %, basert på studier som viser 100 % effekt for enkeltskudds ultralydveiledet teknikk (4), og 94 % effekt i en lignende studie (7). For en potens på 0,8, alfa 0,05, beregner vi en prøvestørrelse på 32 pasienter per gruppe.