Comparación de bloques ilioinguinales de una sola toma y de tres capas

Resumen del proyecto Justificación: la técnica convencional para realizar un bloqueo del nervio ilioinguinal implica una inyección única de anestésico local (generalmente 0,3 ml/kg de bupivacaína al 0,25 %) en el plano del transverso del abdomen de la pared abdominal anterior. Utilizando una técnica ciega (también conocida como "clic fascial"), se coloca una aguja roma (calibre 20) 1 cm medial y 1 cm por debajo de la espina ilíaca anterosuperior (ASIS), y se dirige hacia abajo perpendicular a la superficie de la piel hasta dos se sienten distintos "chasquidos", correspondientes a las capas fasciales oblicuas externas e internas. A continuación, se deposita todo el volumen de anestésico local en este plano. El éxito con esta técnica oscila entre el 35-75% en la literatura (1-3). Los estudios han demostrado que volúmenes tan bajos como 0,075 ml/kg de levobupivacaína al 0,25 % han proporcionado una analgesia equivalente a 0,2 ml/kg durante hasta 4 horas después de la operación cuando se usa guía ecográfica para asegurar la colocación del anestésico local cerca de la región ilioinguinal y /o nervios ilio-hipogástricos (4), resultando en una tasa de éxito del 100% para este bloqueo.

Proponemos una técnica que administrará 1/3 de la dosis total de anestésico local (0,3 ml/kg de bupivacaína al 0,25 %) por cada capa de la pared abdominal anterior inferior. Debido a la variabilidad anatómica del trayecto de los nervios ilio-inguinal e ilio-hipogástrico, creemos que la colocación de 0,1 mL/kg en cada una de las capas del oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen mejorará el éxito de la " fascial click" sin necesidad de guía ecográfica. Además, el bloqueo del nervio ilioinguinal tiene una complicación conocida de bloqueo del nervio femoral no intencionado. La incidencia de bloqueo del nervio femoral varía del 4,5% al ​​9% (5); de hecho, un ensayo controlado aleatorizado de bloqueo del nervio ilioinguinal para la reparación de la hernia inguinal en adultos tuvo que interrumpirse antes de su finalización debido al daño del paciente (caídas, etc.) por el bloqueo del nervio femoral (6). Proponemos que una técnica de 3 capas tendrá una menor incidencia de bloqueo no intencionado del nervio femoral en comparación con la técnica convencional de un solo disparo.

Para la cirugía inguinal (orquidopexia, reparación de hernia inguinal o reparación de hidrocele), es necesario bloquear tanto el nervio ilioinguinal como el iliohipogástrico. El nervio ilioinguinal surge de L1 y sigue el canal inguinal para inervar la cara medial del muslo, el escroto anterior o los labios. El nervio ilio-hipogástrico tiene una rama cutánea anterior que discurre a nivel de la ASIS, proporcionando inervación a la piel y tejidos subcutáneos de la región inguinal. Para la cirugía de orquidopexia, es posible que se necesite anestesia local adicional si la incisión escrotal se realiza hacia el vértice del escroto (nervio perineal posterior frente a nervio genitofemoral anterolateral) en lugar de la cara anterior.

Metas y objetivos del estudio Objetivo principal - Introducir una nueva técnica de bloqueos de NHI/IIN que sea equianalgésica a la técnica de disparo único sin necesidad de guía por ultrasonido.

Objetivo secundario - Introducir una técnica que tenga una menor incidencia de bloqueo no intencionado del nervio femoral.

Diseño del estudio Ensayo controlado aleatorizado que compara dos grupos: el grupo de una sola inyección (0,3 ml/kg de bupivacaína al 0,25 % colocada 1 cm medial al ASIS después de dos "chasquidos" a través del método del clic fascial) y el grupo de tres inyecciones (TS) , donde 1/3 de la dosis total anterior se deposita en cada una de las 3 capas (oblicua externa e interna, transverso del abdomen). En el grupo TS se inyectarán 0,1 mL/kg de bupivacaína al 0,25% por capa.

Métodos Después de la aprobación del IRB, los niños ASA I-II que se presenten para cirugía inguinal (orquidopexia, hernia inguinal o reparación de hidrocele) cuyos padres ya hayan dado su consentimiento para un bloqueo del nervio ilioinguinal, serán abordados para participar en este estudio. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de los padres, mientras que el asentimiento verbal se obtendrá de los niños cuando corresponda. Los criterios de exclusión incluyen la negativa del paciente o de los padres, la alergia a los anestésicos locales o la contraindicación para el bloqueo del nervio ilioinguinal.

Los bloqueos del nervio ilioinguinal serán realizados por el anestesiólogo tratante, responsable de la anestesia del niño. Cada niño será premedicado con 20 mg/kg de paracetamol oral. La inducción de la anestesia será intravenosa (propofol y remifentanilo) o vía mascarilla facial (oxígeno y sevoflurano) según criterio del anestesista tratante. Después de la colocación del acceso intravenoso y la vía aérea con máscara laríngea, la anestesia se mantendrá con 1 CAM (concentración alveolar mínima) de sevoflurano en aire/O2 con ventilación espontánea. El monitoreo intraoperatorio incluirá frecuencia cardíaca, electrocardiograma, saturación de oxígeno, presión arterial no invasiva y dióxido de carbono al final de la espiración, concentración de oxígeno y agente anestésico.

Se utilizará una unidad de ultrasonido SonoSite (SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, EE. UU.) y una sonda de palo de hockey lineal SLAx de 13-6 MHz para documentar la colocación del anestésico local y las estructuras anatómicas relevantes. Los investigadores del estudio apartarán la pantalla del anestesiólogo que realiza el bloqueo y guardarán las imágenes de "antes" y "después" del bloqueo en una memoria USB a través de la máquina de ultrasonido. El anestesiólogo tratante esterilizará el área con solución de clorhexidina y ubicará el ASIS. Usando una aguja roma de calibre 20, colocarán la aguja aproximadamente a un dedo de ancho medial al ASIS e insertarán perpendicular a la piel hasta que se sientan 2 chasquidos. Si el paciente ha sido aleatorizado al grupo de inyección única, después de la aspiración negativa, se inyectará aquí todo el anestésico local (0,3 ml/kg de bupivacaína al 0,25 %). Luego se guardará una captura de pantalla de la aplicación del anestésico local a través de la máquina de ultrasonido en una memoria USB. Si el paciente ha sido aleatorizado al grupo de tres inyecciones (TS), después de la aspiración negativa, se inyectará aquí un tercio del anestésico local (0,1 ml/kg de bupivacaína al 0,25 %) y luego se retirará un "pop" hacia el siguiente capa donde se inyectará otro tercio del anestésico local. El tercio final de la dosis de anestésico local se inyectará por vía subcutánea en una roncha cutánea medial al ASIS. Nuevamente, se guardará una captura de pantalla de la aplicación del anestésico local a través de la máquina de ultrasonido en una memoria USB. La memoria USB estará protegida con contraseña usando solo números consecutivos para identificar a los pacientes. El investigador que más tarde revisará las capturas de pantalla de la ecografía estará cegado a la asignación de pacientes.

Después de la colocación del bloque, el cirujano puede preparar y cubrir al paciente para el procedimiento quirúrgico. Después de la incisión en la piel, se anotarán la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea arterial de referencia. Un aumento de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial superior al 20 % desde el inicio se tratará con analgesia de rescate (fentanilo 1 mcg/kg IV). Para la orquidopexia, se utilizará anestesia local adicional (0,1 ml/kg de bupivacaína al 0,25 %) para la infiltración local de la incisión escrotal.

Después de la operación, enfermeras pediátricas capacitadas registrarán la analgesia en la unidad de cuidados posanestésicos (PACU) usando la escala de dolor FLACC para niños pequeños o pacientes no verbales, y usando la puntuación de dolor de caras de Wong-Baker para niños mayores. Ambos se califican en una escala de 0 a 10. Cualquier puntuación superior a 6 se tratará con morfina 0,05 mg/kg IV, hasta 2 dosis, con 15 minutos de diferencia. Las enfermeras de PACU también notarán cualquier debilidad del cuádriceps, lo que indica un bloqueo del nervio femoral no intencionado. Después del alta de la PACU, los pacientes seguirán siendo monitoreados para las puntuaciones de dolor en el área de cirugía ambulatoria hasta 4 horas después de la operación. No se prevé ningún seguimiento más allá del alta de la cirugía ambulatoria.

Los estudios han demostrado que una técnica ciega de disparo único para bloqueos del nervio ilioinguinal tiene una tasa de éxito del 35-75% (1-3). A los efectos de nuestro estudio, utilizaremos un valor del 60% de eficacia para la técnica de disparo único. Presumimos que una técnica de 3 disparos tendrá una eficacia del 90 %, según los estudios que muestran una eficacia del 100 % para la técnica guiada por ultrasonido de un solo disparo (4) y una eficacia del 94 % en un estudio similar (7). Para una potencia de 0,8, alfa 0,05, calculamos un tamaño de muestra de 32 pacientes por grupo.