Comparando blocos ilioinguinais de disparo único e de três camadas

Resumo do Projeto Justificativa - A técnica convencional para realizar um bloqueio do nervo ilio-inguinal envolve uma única injeção de anestésico local (geralmente 0,3 mL/kg de bupivacaína a 0,25%) no plano transverso do abdome da parede abdominal anterior. Usando uma técnica cega (também conhecida como "clique fascial"), uma agulha romba (calibre 20) é colocada 1 cm medial e 1 cm inferior à espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e direcionada para baixo perpendicularmente à superfície da pele até dois distintos "pops" são sentidos, correspondendo às camadas fasciais oblíquas externa e interna. Todo o volume de anestésico local é então depositado neste plano. O sucesso com esta técnica varia de 35-75% na literatura (1-3). Estudos demonstraram que volumes tão baixos quanto 0,075 mL/kg de levobupivacaína a 0,25% forneceram analgesia igual a 0,2 mL/kg por até 4 horas no pós-operatório quando a orientação por ultrassom é usada para garantir a colocação de anestésico local próximo ao ilio-inguinal e /ou nervos ilio-hipogástricos (4), resultando em uma taxa de sucesso de 100% para este bloqueio.

Estamos propondo uma técnica que fornecerá 1/3 da dose total de anestésico local (0,3 mL/kg de bupivacaína a 0,25%) para cada camada da parede abdominal anterior inferior. Devido à variabilidade anatômica do curso dos nervos ilio-inguinal e ilio-hipogástrico, acreditamos que a colocação de 0,1 mL/kg em cada uma das camadas oblíqua externa, oblíqua interna e transverso do abdome melhorará o sucesso do " clique fascial" sem a necessidade de orientação por ultrassom. Além disso, o bloqueio do nervo ilioinguinal tem uma complicação conhecida de bloqueio não intencional do nervo femoral. A incidência de bloqueio do nervo femoral varia de 4,5% a 9% (5); na verdade, um estudo randomizado controlado de bloqueio do nervo ilio-inguinal para reparo de hérnia inguinal em adultos teve que ser interrompido antes da conclusão devido a danos ao paciente (quedas, etc.) devido ao bloqueio do nervo femoral (6). Propomos que uma técnica de 3 camadas terá uma menor incidência de bloqueio do nervo femoral não intencional em comparação com a técnica convencional de tiro único.

Para cirurgia inguinal (orquidopexia, reparo de hérnia inguinal ou reparo de hidrocele), os nervos ilio-inguinal e ilio-hipogástrico precisam ser bloqueados. O nervo ilioinguinal origina-se de L1 e segue o canal inguinal para inervar a face medial da coxa, escroto anterior ou lábios. O nervo ilio-hipogástrico possui um ramo cutâneo anterior que corre ao nível da EIAS, fornecendo inervação para a pele e tecidos subcutâneos da região inguinal. Para cirurgia de orquidopexia, anestésico local adicional pode ser necessário se a incisão escrotal for na direção do ápice do escroto (posterior - nervo perineal vs ântero-lateral - nervo genito-femoral) e não no aspecto anterior.

Metas e objetivos do estudo Objetivo primário - Introduzir uma nova técnica de bloqueios IHN/IIN que é equianalgésica à técnica de injeção única sem a necessidade de orientação por ultrassom.

Objetivo Secundário - Introduzir técnica com menor incidência de bloqueio não intencional do nervo femoral.

Desenho do estudo Ensaio clínico randomizado comparando dois grupos: grupo de injeção única (0,3 mL/kg de bupivacaína a 0,25% colocada 1 cm medial à EIAS após dois "pops" pelo método de clique fascial) e o grupo de três aplicações (TS) , onde 1/3 da dose total acima é depositado em cada uma das 3 camadas (oblíquo externo e interno, transverso do abdome). No grupo TS, serão injetados 0,1 mL/kg de bupivacaína a 0,25% por camada.

Métodos Após a aprovação do IRB, crianças ASA I-II que se apresentam para cirurgia inguinal (orquidopexia, hérnia inguinal ou reparo de hidrocele) cujos pais já deram consentimento para um bloqueio do nervo ilio-inguinal serão abordadas para participar deste estudo. O consentimento informado por escrito será obtido dos pais, enquanto o consentimento verbal será obtido das crianças quando apropriado. Os critérios de exclusão incluem recusa do paciente ou dos pais, alergia ao anestésico local ou contraindicação ao bloqueio do nervo ilioinguinal.

Os bloqueios do nervo ilio-inguinal serão realizados pelo anestesiologista responsável pela anestesia da criança. Cada criança será pré-medicada com 20 mg/kg de acetaminofeno oral. A indução da anestesia será por via venosa (propofol e remifentanil) ou por máscara facial (oxigênio e sevoflurano) a critério do anestesista assistente. Após a colocação do acesso intravenoso e máscara laríngea, a anestesia será mantida com 1 CAM (concentração alveolar mínima) de sevoflurano em ar/O2 com ventilação espontânea. O monitoramento intraoperatório incluirá frequência cardíaca, eletrocardiograma, saturação de oxigênio, pressão arterial não invasiva e dióxido de carbono expirado, concentração de oxigênio e agente anestésico.

Uma unidade de ultrassom SonoSite (SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, EUA) e uma sonda de taco de hóquei linear SLAx 13-6 MHz serão usadas para documentar a colocação do anestésico local e as estruturas anatômicas relevantes. Os investigadores do estudo desviarão a tela do anestesiologista que está realizando o bloqueio e salvarão as imagens "antes" e "depois" do bloqueio em um pendrive por meio da máquina de ultrassom. O anestesiologista assistente esterilizará a área com solução de clorexidina e localizará a EIAS. Usando uma agulha romba de calibre 20, eles colocarão a agulha aproximadamente na largura de um dedo medial ao ASIS e inserirão perpendicularmente à pele até que 2 estalos sejam sentidos. Se o paciente for randomizado para o grupo de injeção única, após aspiração negativa, todo o anestésico local (0,3 mL/kg de bupivacaína a 0,25%) será injetado aqui. Uma captura de tela da dispersão do anestésico local será salva através da máquina de ultrassom em um pendrive. Se o paciente foi randomizado para o grupo de três injeções (TS), após aspiração negativa, um terço do anestésico local (0,1 mL/kg de bupivacaína a 0,25%) será injetado aqui e, em seguida, puxado um "pop" para o próxima camada onde outro terço do anestésico local será injetado. O terço final da dose de anestésico local será injetado por via subcutânea em uma pápula medial à EIAS. Novamente, uma captura de tela da dispersão do anestésico local será salva por meio da máquina de ultrassom em um pendrive. O stick USB será protegido por senha usando apenas números consecutivos para identificar os pacientes. O investigador que posteriormente revisará as capturas de tela do ultrassom não terá acesso à alocação do paciente.

Após a colocação do bloco, o cirurgião pode preparar e cobrir o paciente para o procedimento cirúrgico. A frequência cardíaca basal e a pressão arterial serão anotadas após a incisão na pele. Um aumento na frequência cardíaca ou na pressão arterial superior a 20% da linha de base será tratado com analgesia de resgate (fentanil 1 mcg/kg IV). Para orquidopexia, anestésico local adicional (0,1 mL/kg de bupivacaína a 0,25%) será usado para infiltração local da incisão escrotal.

No pós-operatório, a analgesia será registrada por enfermeiras pediátricas treinadas na unidade de cuidados pós-anestésicos (SRPA) usando a escala de dor FLACC para crianças pequenas ou pacientes não verbais e usando o Wong-Baker Faces Pain Score para crianças mais velhas. Ambos são avaliados em uma escala de 0-10. Qualquer pontuação maior que 6 será tratada com morfina 0,05 mg/kg IV, até 2 doses, com intervalo de 15 minutos. Os enfermeiros da SRPA também observarão qualquer fraqueza do quadríceps, indicando um bloqueio não intencional do nervo femoral. Após a alta da SRPA, os pacientes continuarão a ser monitorados quanto aos escores de dor na área de cirurgia ambulatorial por até 4 horas após a cirurgia. Nenhum acompanhamento está planejado além da alta da cirurgia ambulatorial.

Estudos demonstraram que uma técnica cega de tiro único para bloqueios do nervo ilio-inguinal tem uma taxa de sucesso de 35-75% (1-3). Para fins de nosso estudo, usaremos um valor de 60% de eficácia para a técnica de tiro único. Nossa hipótese é que uma técnica de 3 disparos terá uma eficácia de 90%, com base em estudos que mostram 100% de eficácia para a técnica guiada por ultrassom de disparo único (4) e 94% de eficácia em um estudo semelhante (7). Para um poder de 0,8, alfa 0,05, calculamos um tamanho de amostra de 32 pacientes por grupo.