Vergleich von ilioinguinalen Single-Shot- und Dreischichtblöcken

Projektzusammenfassung Begründung - Die herkömmliche Technik zur Durchführung einer ilio-inguinalen Nervenblockade beinhaltet eine einzelne Injektion eines Lokalanästhetikums (normalerweise 0,3 ml/kg von 0,25 % Bupivacain) in der Transversus-Abdominis-Ebene der vorderen Bauchwand. Unter Verwendung einer Blindtechnik (auch als "Faszienklick" bekannt) wird eine stumpfe Nadel (20 Gauge) 1 cm medial und 1 cm unterhalb der Spina iliaca anterior superior (ASIS) platziert und senkrecht zur Hautoberfläche bis zwei nach unten gerichtet Es sind deutliche „Knackse“ zu spüren, die den äußeren und inneren schrägen Faszienschichten entsprechen. In dieser Ebene wird dann das gesamte Volumen des Lokalanästhetikums deponiert. Der Erfolg mit dieser Technik liegt in der Literatur zwischen 35 und 75 % (1-3). Studien haben gezeigt, dass Volumina von nur 0,075 ml/kg von 0,25 % Levobupivacain bis zu 4 Stunden nach der Operation eine gleiche Analgesie wie 0,2 ml/kg bewirkten, wenn eine Ultraschallführung verwendet wurde, um sicherzustellen, dass das Lokalanästhetikum in der Nähe des ilio-inguinalen und platziert wird /oder N. ilio-hypogastricus (4), was zu einer Erfolgsrate von 100 % für diese Blockade führt.

Wir schlagen eine Technik vor, die 1/3 der Gesamtdosis des Lokalanästhetikums (0,3 ml/kg von 0,25 % Bupivacain) für jede Schicht der unteren vorderen Bauchwand abgibt. Aufgrund der anatomischen Variabilität des Verlaufs der N. ilio-inguinalis und N. ilio-hypogastricus glauben wir, dass die Platzierung von 0,1 ml/kg in jeder der äußeren schrägen, inneren schrägen und transversus abdominis-Schichten den Erfolg der " Fascial Click"-Ansatz ohne die Notwendigkeit einer Ultraschallführung. Darüber hinaus hat die ilio-inguinale Nervenblockade eine bekannte Komplikation einer unbeabsichtigten femoralen Nervenblockade. Die Inzidenz einer N. femoralis-Blockade variiert zwischen 4,5 % und 9 % (5); Tatsächlich musste eine randomisierte kontrollierte Studie zur Blockade des N. ilio-inguinalis zur Versorgung von Leistenhernien bei Erwachsenen vor dem Abschluss abgebrochen werden, da der Patient durch die Blockade des N. femoralis (Stürze usw.) geschädigt wurde (6). Wir schlagen vor, dass eine 3-Schicht-Technik im Vergleich zur herkömmlichen Single-Shot-Technik eine geringere Inzidenz einer unbeabsichtigten femoralen Nervenblockade aufweist.

Bei Leistenoperationen (Orchidopexie, Leistenhernienreparatur oder Hydrocele-Reparatur) müssen sowohl der N. ilio-inguinale als auch der N. ilio-hypogastricus blockiert werden. Der N. ilio-inguinalis entspringt von L1 und folgt dem Leistenkanal, um den medialen Aspekt des Oberschenkels, den vorderen Hodensack oder die Schamlippen zu innervieren. Der Nervus ilio-hypogastricus hat einen vorderen Hautast, der auf Höhe des ASIS verläuft und die Haut und das subkutane Gewebe der Leistenregion innerviert. Bei einer Orchitopexie-Operation kann ein zusätzliches Lokalanästhetikum erforderlich sein, wenn die Skrotalinzision zur Spitze des Hodensacks hin verläuft (posterior - N. perinealis vs. anterolateral - N. genito-femoralis) und nicht an der Vorderseite.

Ziele und Zielsetzungen der Studie Primäres Ziel - Einführung einer neuen Technik der IHN/IIN-Blöcke, die der Single-Shot-Technik gleichwertig ist, ohne dass eine Ultraschallführung erforderlich ist.

Sekundäres Ziel - Einführung einer Technik, die eine geringere Inzidenz unbeabsichtigter femoraler Nervenblockaden aufweist.

Studiendesign Randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich zweier Gruppen: Single-Shot-Gruppe (0,3 ml/kg 0,25 % Bupivacain, platziert 1 cm medial des ASIS nach zwei „Pops“ über die Faszien-Klick-Methode) und die Three-Shot (TS)-Gruppe , wobei 1/3 der oben genannten Gesamtdosis in jeder der 3 Schichten (externer und interner schräger Bauchmuskel, Transversus abdominis) abgelagert wird. In der TS-Gruppe werden 0,1 ml/kg 0,25 % Bupivacain pro Schicht injiziert.

Methoden Nach der Genehmigung des IRB werden ASA I-II-Kinder, die sich für eine Leistenoperation (Orchidopexie, Leistenhernie oder Hydrozele-Reparatur) vorstellen, deren Eltern bereits einer ilio-inguinalen Nervenblockade zugestimmt haben, angesprochen, an dieser Studie teilzunehmen. Die schriftliche Einverständniserklärung wird von den Eltern eingeholt, während die mündliche Zustimmung von Kindern gegebenenfalls eingeholt wird. Zu den Ausschlusskriterien gehören die Ablehnung durch den Patienten oder die Eltern, Lokalanästhesieallergie oder Kontraindikation für eine ilio-inguinale Nervenblockade.

Die ilio-inguinalen Nervenblockaden werden vom behandelnden Anästhesisten durchgeführt, der für die Narkose des Kindes verantwortlich ist. Jedes Kind wird mit 20 mg/kg oralem Paracetamol vorbehandelt. Die Narkoseeinleitung erfolgt nach Ermessen des behandelnden Anästhesisten intravenös (Propofol und Remifentanil) oder über eine Gesichtsmaske (Sauerstoff und Sevofluran). Nach der Platzierung des intravenösen Zugangs und der Larynxmaske wird die Anästhesie mit 1 MAC (alveoläre Mindestkonzentration) Sevofluran in Luft/O2 mit Spontanatmung aufrechterhalten. Die intraoperative Überwachung umfasst die Herzfrequenz, das Elektrokardiogramm, die Sauerstoffsättigung, den nicht-invasiven arteriellen Blutdruck und das endtidale Kohlendioxid, die Sauerstoffkonzentration und das Anästhetikum.

Ein SonoSite-Ultraschallgerät (SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, USA) und eine lineare Hockeyschlägersonde SLAx 13-6 MHz werden verwendet, um die Platzierung des Lokalanästhetikums und die relevanten anatomischen Strukturen zu dokumentieren. Die Prüfärzte drehen den Bildschirm von dem behandelnden Anästhesisten weg, der die Blockade durchführt, und speichern „Vorher“- und „Nachher“-Bilder der Blockade über das Ultraschallgerät auf einem USB-Stick. Der behandelnde Anästhesist wird den Bereich mit Chlorhexidinlösung sterilisieren und das ASIS lokalisieren. Mit einer stumpfen 20-Gauge-Nadel platzieren sie die Nadel etwa eine Fingerbreite medial zum ASIS und führen sie senkrecht zur Haut ein, bis 2 Knackgeräusche zu spüren sind. Wenn der Patient in die Single-Shot-Gruppe randomisiert wurde, wird nach negativer Aspiration das gesamte Lokalanästhetikum (0,3 ml/kg von 0,25 % Bupivacain) hier injiziert. Ein Screenshot der Verteilung des Lokalanästhetikums wird dann über das Ultraschallgerät auf einem USB-Stick gespeichert. Wenn der Patient in die Drei-Schuss-Gruppe (TS) randomisiert wurde, wird nach negativer Aspiration ein Drittel des Lokalanästhetikums (0,1 ml/kg von 0,25 % Bupivacain) hier injiziert und dann um einen „Plopp“ zurückgezogen nächste Schicht, wo ein weiteres Drittel des Lokalanästhetikums injiziert wird. Das letzte Drittel der Dosis des Lokalanästhetikums wird subkutan in eine Hautquaddel medial des ASIS injiziert. Auch hier wird ein Screenshot der Ausbreitung des Lokalanästhetikums über das Ultraschallgerät auf einem USB-Stick gespeichert. Der USB-Stick wird passwortgeschützt und verwendet nur fortlaufende Nummern zur Identifizierung der Patienten. Der Untersucher, der später die Screenshots des Ultraschalls überprüft, wird somit für die Patientenzuordnung geblendet.

Nach der Platzierung des Blocks kann der Chirurg den Patienten in Vorbereitung auf den chirurgischen Eingriff vorbereiten und abdecken. Die Grundlinien-Herzfrequenz und der arterielle Blutdruck werden nach dem Hautschnitt notiert. Ein Anstieg der Herzfrequenz oder des arteriellen Blutdrucks um mehr als 20 % gegenüber dem Ausgangswert wird mit Notfall-Analgetika (Fentanyl 1 µg/kg i.v.) behandelt. Bei der Orchitopexie wird ein zusätzliches Lokalanästhetikum (0,1 ml/kg 0,25 % Bupivacain) zur lokalen Infiltration der Skrotalinzision verwendet.

Postoperativ wird die Analgesie von ausgebildeten Kinderkrankenschwestern in der Postanästhesiestation (PACU) mit der FLACC-Schmerzskala für kleine Kinder oder nicht verbale Patienten und mit dem Wong-Baker Faces Pain Score für ältere Kinder aufgezeichnet. Beide werden auf einer Skala von 0-10 bewertet. Jeder Score über 6 wird mit Morphin 0,05 mg/kg IV behandelt, bis zu 2 Dosen im Abstand von 15 Minuten. PACU-Krankenschwestern werden auch jede Quadrizepsschwäche bemerken, die auf eine unbeabsichtigte femorale Nervenblockade hinweist. Nach der Entlassung aus der PACU werden die Patienten bis zu 4 Stunden nach der Operation weiterhin im Tageschirurgiebereich auf Schmerzwerte überwacht. Über die Entlassung aus der ambulanten Operation hinaus ist keine Nachsorge geplant.

Studien haben gezeigt, dass eine blinde Single-Shot-Technik für ilio-inguinale Nervenblockaden eine Erfolgsrate von 35-75 % hat (1-3). Für die Zwecke unserer Studie verwenden wir einen Wert von 60 % Wirksamkeit für die Single-Shot-Technik. Wir gehen davon aus, dass eine 3-Schuss-Technik eine Wirksamkeit von 90 % haben wird, basierend auf Studien, die eine 100-prozentige Wirksamkeit für eine ultraschallgeführte Einzelschuss-Technik (4) und eine 94-prozentige Wirksamkeit in einer ähnlichen Studie (7) zeigten. Für eine Power von 0,8, Alpha 0,05, berechnen wir eine Stichprobengröße von 32 Patienten pro Gruppe.