Confronto tra i blocchi ileoinguinali a colpo singolo e a tre strati

Sommario del progetto Razionale - La tecnica convenzionale per eseguire un blocco del nervo ileo-inguinale prevede una singola iniezione di anestetico locale (solitamente 0,3 ml/kg di bupivacaina allo 0,25%) nel piano trasverso dell'addome della parete addominale anteriore. Utilizzando una tecnica cieca (nota anche come "click fasciale"), un ago smussato (calibro 20) viene posizionato 1 cm medialmente e 1 cm inferiormente alla spina iliaca anteriore superiore (ASIS) e diretto verso il basso perpendicolarmente alla superficie cutanea fino a due si avvertono distinti "schiocchi", corrispondenti agli strati fasciali obliqui esterni ed interni. L'intero volume di anestetico locale viene quindi depositato su questo piano. Il successo con questa tecnica varia dal 35 al 75% in letteratura (1-3). Gli studi hanno dimostrato che volumi a partire da 0,075 ml/kg di levobupivacaina allo 0,25% hanno fornito un'analgesia pari a 0,2 ml/kg fino a 4 ore dopo l'intervento quando si utilizza la guida ecografica per garantire il posizionamento dell'anestetico locale vicino all'osso ileo-inguinale e /o nervi ilio-ipogastrici (4), con una percentuale di successo del 100% per questo blocco.

Proponiamo una tecnica che somministrerà 1/3 della dose totale di anestetico locale (0,3 ml/kg di bupivacaina allo 0,25%) per ogni strato della parete addominale anteriore inferiore. A causa della variabilità anatomica del decorso dei nervi ileo-inguinale e ileo-ipogastrico, riteniamo che il posizionamento di 0,1 ml/kg in ciascuno degli strati obliquo esterno, obliquo interno e trasverso dell'addome migliorerà il successo del " approccio fasciale click" senza la necessità di una guida ecografica. Inoltre, il blocco del nervo ileo-inguinale ha una nota complicanza del blocco del nervo femorale non intenzionale. L'incidenza del blocco del nervo femorale varia dal 4,5% al ​​9% (5); infatti, uno studio controllato randomizzato sul blocco del nervo ileo-inguinale per la riparazione dell'ernia inguinale negli adulti ha dovuto essere interrotto prima del completamento a causa del danno al paziente (cadute, ecc.) dovuto al blocco del nervo femorale (6). Proponiamo che una tecnica a 3 strati abbia una minore incidenza di blocco del nervo femorale non intenzionale rispetto alla tecnica convenzionale a colpo singolo.

Per la chirurgia inguinale (orchidopessia, riparazione dell'ernia inguinale o riparazione dell'idrocele), devono essere bloccati sia il nervo ileo-inguinale che quello ileo-ipogastrico. Il nervo ileo-inguinale nasce da L1 e segue il canale inguinale per innervare l'aspetto mediale della coscia, lo scroto anteriore o le labbra. Il nervo ileo-ipogastrico ha un ramo cutaneo anteriore che corre a livello dell'ASIS, fornendo innervazione alla pelle e ai tessuti sottocutanei della regione inguinale. Per la chirurgia dell'orchidopessia, può essere necessaria un'ulteriore anestesia locale se l'incisione scrotale è verso l'apice dello scroto (posteriore - nervo perineale vs anterolaterale - nervo genito-femorale) piuttosto che sull'aspetto anteriore.

Scopi e obiettivi dello studio Obiettivo primario - Introdurre una nuova tecnica di blocchi IHN/IIN che sia equianalgesica alla tecnica single-shot senza richiedere la guida ecografica.

Obiettivo secondario - Introdurre una tecnica che abbia una minore incidenza di blocco involontario del nervo femorale.

Disegno dello studio Studio controllato randomizzato che confronta due gruppi: gruppo single-shot (0,3 ml/kg di bupivacaina allo 0,25% posizionato 1 cm medialmente all'ASIS dopo due "schiocchi" tramite il metodo del clic fasciale) e il gruppo three-shot (TS) , dove 1/3 della dose totale di cui sopra si deposita in ciascuno dei 3 strati (obliquo esterno ed interno, trasverso dell'addome). Nel gruppo TS, verranno iniettati 0,1 ml/kg di bupivacaina allo 0,25% per strato.

Metodi Dopo l'approvazione dell'IRB, i bambini ASA I-II che si presentano per la chirurgia inguinale (orchidopessi, ernia inguinale o riparazione dell'idrocele) i cui genitori hanno già dato il consenso per un blocco del nervo ileo-inguinale, saranno avvicinati per partecipare a questo studio. Il consenso informato scritto sarà ottenuto dai genitori, mentre il consenso verbale sarà ottenuto dai bambini ove appropriato. I criteri di esclusione includono il rifiuto del paziente o dei genitori, l'allergia agli anestetici locali o la controindicazione al blocco del nervo ileo-inguinale.

I blocchi nervosi ileo-inguinali saranno eseguiti dall'anestesista curante responsabile dell'anestesia del bambino. Ogni bambino sarà premedicato con 20 mg/kg di paracetamolo per via orale. L'induzione dell'anestesia sarà endovenosa (propofol e remifentanil) o tramite maschera facciale (ossigeno e sevoflurano) a discrezione dell'anestesista curante. Dopo il posizionamento dell'accesso endovenoso e della maschera laringea, l'anestesia verrà mantenuta con 1 MAC (minima concentrazione alveolare) di sevoflurano in aria/O2 con ventilazione spontanea. Il monitoraggio intraoperatorio includerà frequenza cardiaca, elettrocardiogramma, saturazione di ossigeno, pressione arteriosa non invasiva e anidride carbonica di fine espirazione, concentrazione di ossigeno e agente anestetico.

Verranno utilizzate un'unità ecografica SonoSite (SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, USA) e una sonda a bastone da hockey lineare SLAx 13-6 MHz per documentare il posizionamento dell'anestetico locale e le relative strutture anatomiche. Gli investigatori dello studio allontaneranno lo schermo dall'anestesista che esegue il blocco e salveranno le immagini "prima" e "dopo" del blocco su una chiavetta USB tramite la macchina ad ultrasuoni. L'anestesista presente sterilizzerà l'area con una soluzione di clorexidina e individuerà l'ASIS. Usando un ago calibro 20 smussato, posizioneranno l'ago a circa un dito mediale rispetto all'ASIS e lo inseriranno perpendicolarmente alla pelle finché non si sentiranno 2 scoppi. Se il paziente è stato randomizzato al gruppo single-shot, a seguito di aspirazione negativa, tutto l'anestetico locale (0,3 ml/kg di bupivacaina allo 0,25%) verrà iniettato qui. Una schermata della diffusione dell'anestetico locale verrà quindi salvata tramite l'ecografo su una chiavetta USB. Se il paziente è stato randomizzato al gruppo a tre iniezioni (TS), dopo un'aspirazione negativa, un terzo dell'anestetico locale (0,1 ml/kg di bupivacaina allo 0,25%) verrà iniettato qui, quindi ritirato di un "pop" al strato successivo dove verrà iniettato un altro terzo dell'anestetico locale. L'ultimo terzo della dose di anestetico locale verrà iniettato per via sottocutanea in un pomfo cutaneo medialmente all'ASIS. Anche in questo caso, una schermata della diffusione dell'anestetico locale verrà salvata tramite l'ecografo su una chiavetta USB. La chiavetta USB sarà protetta da password utilizzando solo numeri consecutivi per identificare i pazienti. L'investigatore che successivamente esaminerà le schermate dell'ecografia sarà quindi accecato dall'assegnazione del paziente.

Dopo il posizionamento del blocco, il chirurgo può preparare e coprire il paziente in preparazione per la procedura chirurgica. La frequenza cardiaca basale e la pressione sanguigna arteriosa saranno annotate dopo l'incisione cutanea. Un aumento della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa superiore al 20% rispetto al basale sarà trattato con analgesia di salvataggio (fentanil 1 mcg/kg EV). Per l'orchidopessia, verrà utilizzato un ulteriore anestetico locale (0,1 mL/kg 0,25% di bupivacaina) per l'infiltrazione locale dell'incisione scrotale.

Dopo l'intervento, l'analgesia verrà registrata da infermiere pediatriche addestrate nell'unità di cura post-anestetica (PACU) utilizzando la scala del dolore FLACC per bambini piccoli o pazienti non verbali e utilizzando il Wong-Baker Faces Pain Score per i bambini più grandi. Entrambi sono valutati su una scala da 0 a 10. Qualsiasi punteggio superiore a 6 verrà trattato con morfina 0,05 mg/kg EV, fino a 2 dosi, a distanza di 15 minuti. Gli infermieri PACU noteranno anche qualsiasi debolezza del quadricipite, che indica un blocco del nervo femorale non intenzionale. Dopo la dimissione dalla PACU, i pazienti continueranno a essere monitorati per i punteggi del dolore nell'area di day surgery fino a 4 ore dopo l'intervento. Non è previsto alcun follow-up oltre la dimissione dal day surgery.

Gli studi hanno dimostrato che una tecnica alla cieca a colpo singolo per i blocchi nervosi ileo-inguinali ha una percentuale di successo del 35-75% (1-3). Ai fini del nostro studio, utilizzeremo un valore di efficacia del 60% per la tecnica single-shot. Ipotizziamo che una tecnica a 3 colpi avrà un'efficacia del 90%, sulla base di studi che mostrano un'efficacia del 100% per la tecnica ecoguidata a colpo singolo (4) e un'efficacia del 94% in uno studio simile (7). Per una potenza di 0,8, alfa 0,05, calcoliamo una dimensione del campione di 32 pazienti per gruppo.