Porovnání ilioinguinálních jednozáběrových a třívrstvých bloků

Shrnutí projektu Odůvodnění – Konvenční technika pro provedení blokády ilio-inguinálního nervu zahrnuje jednu injekci lokálního anestetika (obvykle 0,3 ml/kg 0,25% bupivakainu) v rovině transversus abdominis přední břišní stěny. Pomocí slepé techniky (také známé jako „fasciální klik“) je tupá jehla (20 gauge) umístěna 1 cm mediálně a 1 cm níže k přední horní kyčelní páteři (ASIS) a nasměrována dolů kolmo k povrchu kůže až do dvou jsou pociťovány zřetelné „puky“, které odpovídají vnějším a vnitřním šikmým fasciálním vrstvám. V této rovině je pak uložen celý objem lokálního anestetika. Úspěšnost této techniky se v literatuře pohybuje mezi 35–75 % (1–3). Studie ukázaly, že objemy tak nízké, jako je 0,075 ml/kg 0,25% levobupivakainu, poskytly stejnou analgezii jako 0,2 ml/kg po dobu až 4 hodin po operaci, když se k zajištění umístění lokálního anestetika v blízkosti ilio-inguinální a /nebo ilio-hypogastrické nervy (4), což má za následek 100% úspěšnost tohoto bloku.

Navrhujeme techniku, která dodá 1/3 celkové dávky lokálního anestetika (0,3 ml/kg 0,25% bupivakainu) na každou vrstvu dolní přední břišní stěny. Vzhledem k anatomické variabilitě průběhu ilio-inguinálních a ilio-hypogastrických nervů se domníváme, že umístění 0,1 ml/kg do každé z vnější šikmé, vnitřní šikmé a transversus abdominis zlepší úspěšnost „ fascial click“ přístup bez nutnosti navádění ultrazvukem. Blokáda ilio-inguinálního nervu má navíc známou komplikaci neúmyslné blokády femorálního nervu. Incidence blokády femorálního nervu se pohybuje od 4,5 % do 9 % (5); ve skutečnosti jedna randomizovaná kontrolovaná studie blokády ilio-inguinálního nervu pro opravu tříselné kýly u dospělých musela být před dokončením zastavena kvůli poškození pacienta (pády atd.) blokádou femorálního nervu (6). Navrhujeme, že třívrstvá technika bude mít nižší výskyt nechtěných blokád femorálního nervu ve srovnání s konvenční technikou jednorázového výstřelu.

Pro inguinální operaci (orchidopexe, reparace inguinální kýly nebo reparace hydrokély) je třeba zablokovat ilio-inguinální i ilio-hypogastrický nerv. Ilio-inguinální nerv vychází z L1 a sleduje tříselný kanál, aby inervoval mediální část stehna, předního šourku nebo stydkých pysků. Ilio-hypogastrický nerv má přední kožní větev probíhající na úrovni ASIS, která zajišťuje inervaci kůže a podkožních tkání inguinální oblasti. Pro operaci orchidopexie může být zapotřebí další lokální anestetikum, pokud je řez šourku směrem k vrcholu šourku (zadní - perineální nerv vs anterolaterální - genito-femorální nerv) spíše než na přední straně.

Cíle a cíle studia Primární cíl - Představit novou techniku ​​bloků IHN/IIN, která je ekvianalgická k technice jednorázového vstřelu bez nutnosti ultrazvukového vedení.

Sekundární cíl – Zavést techniku, která má nižší výskyt nechtěné blokády stehenního nervu.

Uspořádání studie Randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající dvě skupiny: skupina s jednou dávkou (0,3 ml/kg 0,25% bupivakainu umístěného 1 cm mediálně od ASIS po dvou „popíchnutích“ pomocí metody fasciálního kliknutí) a skupina se třemi dávkami (TS) , kde 1/3 celkové výše uvedené dávky je uložena v každé ze 3 vrstev (externí a vnitřní šikmá, transversus abdominis). Ve skupině TS bude injikováno 0,1 ml/kg 0,25% bupivakainu na vrstvu.

Metody Po schválení IRB budou k účasti v této studii osloveny děti ASA I-II, které se chystají k inguinální operaci (orchidopexe, inguinální kýla nebo hydrokéla), jejichž rodiče již dali souhlas s blokádou ilio-inguinálního nervu. Písemný informovaný souhlas bude získán od rodičů, zatímco ústní souhlas bude případně získán od dětí. Kritéria pro vyloučení zahrnují odmítnutí pacienta nebo rodiče, alergii na lokální anestetikum nebo kontraindikaci blokády ilio-inguinálního nervu.

Blokády ilio-inguinálního nervu provede ošetřující anesteziolog, který zodpovídá za anestetikum dítěte. Každé dítě bude premedikováno 20 mg/kg perorálního acetaminofenu. Navození anestezie bude intravenózní (propofol a remifentanil) nebo přes obličejovou masku (kyslík a sevofluran) podle uvážení ošetřujícího anesteziologa. Po umístění nitrožilního vstupu a dýchacích cest laryngeální masky bude anestezie udržována 1 MAC (minimální alveolární koncentrace) sevofluranu ve vzduchu/O2 se spontánní ventilací. Intraoperační monitorování bude zahrnovat srdeční frekvenci, elektrokardiogram, saturaci kyslíkem, neinvazivní arteriální krevní tlak a end-tidal oxid uhličitý, koncentraci kyslíku a anestetikum.

K dokumentaci umístění lokálního anestetika a příslušných anatomických struktur bude použita ultrazvuková jednotka SonoSite (SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, USA) a lineární hokejková sonda SLAx 13-6 MHz. Vyšetřovatelé studie odvrátí obrazovku od ošetřujícího anesteziologa provádějícího blok a uloží snímky „před“ a „po“ na USB klíčenku pomocí ultrazvukového přístroje. Ošetřující anesteziolog oblast sterilizuje roztokem chlorhexidinu a lokalizuje ASIS. Pomocí tupé jehly 20 gauge umístí jehlu přibližně na šířku jednoho prstu mediálně k ASIS a zavedou ji kolmo ke kůži, dokud neucítíte 2 prasknutí. Pokud byl pacient randomizován do jednorázové skupiny, po negativní aspiraci bude veškeré lokální anestetikum (0,3 ml/kg 0,25% bupivakainu) injikováno zde. Snímek obrazovky lokálního anestetika bude poté uložen přes ultrazvukový přístroj na USB klíčenku. Pokud byl pacient randomizován do skupiny tří dávek (TS), po negativní aspiraci, jedna třetina lokálního anestetika (0,1 ml/kg 0,25% bupivakainu) bude injikována zde a poté stažena zpět o jeden „postrčení“ do další vrstva, kam bude injikována další třetina lokálního anestetika. Poslední třetina dávky lokálního anestetika bude injikována subkutánně do kožní pupínky mediálně k ASIS. Opět bude snímek obrazovky lokálního anestetika uložen přes ultrazvukový přístroj na USB klíčenku. USB klíčenka bude chráněna heslem pomocí pouze po sobě jdoucích čísel k identifikaci pacientů. Vyšetřovatel, který si později prohlédne snímky obrazovky z ultrazvuku, tak bude zaslepen před přidělováním pacientů.

Po umístění bloku může chirurg připravit a zakrýt pacienta jako přípravu na chirurgický zákrok. Základní srdeční frekvence a arteriální krevní tlak budou zaznamenány po kožní incizi. Zvýšení srdeční frekvence nebo arteriálního krevního tlaku o více než 20 % oproti výchozí hodnotě bude léčeno záchrannou analgezií (fentanyl 1 mcg/kg IV). Pro orchidopexi bude použito další lokální anestetikum (0,1 ml/kg 0,25% bupivakain) pro lokální infiltraci řezu skrota.

Pooperačně bude analgezie zaznamenávána vyškolenými dětskými sestrami na jednotce postanestetické péče (PACU) pomocí stupnice bolesti FLACC pro malé děti nebo neverbální pacienty a pomocí Wong-Baker Faces Pain Score pro starší děti. Oba jsou hodnoceni na stupnici 0-10. Jakékoli skóre vyšší než 6 bude léčeno morfinem 0,05 mg/kg IV, až 2 dávkami s odstupem 15 minut. Sestry PACU také zaznamenají jakoukoli slabost kvadricepsu, což naznačuje nezamýšlený blok femorálního nervu. Po propuštění z PACU budou pacienti i nadále sledováni na skóre bolesti v oblasti jednodenní chirurgie po dobu až 4 hodin po operaci. Po propuštění z jednodenní chirurgie není plánováno žádné sledování.

Studie ukázaly, že slepá technika jednoho výstřelu pro ilio-inguinální nervové bloky má úspěšnost 35–75 % (1–3). Pro účely naší studie použijeme hodnotu 60% účinnosti pro techniku ​​single-shot. Předpokládáme, že 3-výstřelová technika bude mít účinnost 90 %, na základě studií ukazujících 100% účinnost pro jednorázovou ultrazvukem naváděnou techniku ​​(4) a 94% účinnost v podobné studii (7). Pro mocninu 0,8, alfa 0,05 vypočítáme velikost vzorku 32 pacientů na skupinu.