Sammenligning af Ilioinguinal Single-shot og Tre-lags blokke

Projektresumé Begrundelse - Den konventionelle teknik til at udføre en ilio-inguinal nerveblokering involverer et enkelt skud lokalbedøvelse (normalt 0,3 ml/kg 0,25 % bupivacain) i det transversus abdominis-plan af den forreste abdominalvæg. Ved hjælp af en blindteknik (også kendt som "fascial klik") placeres en stump nål (20 gauge) 1 cm medial og 1 cm inferior i forhold til den anterior superior iliaca spine (ASIS) og rettet nedad vinkelret på hudoverfladen indtil to tydelige "pops" mærkes, svarende til de ydre og indre skrå fascielag. Hele volumen af ​​lokalbedøvelse deponeres derefter i dette plan. Succes med denne teknik spænder fra 35-75% i litteraturen (1-3). Undersøgelser har vist, at mængder så lave som 0,075 ml/kg af 0,25 % levobupivacain har givet samme smertestillende effekt på 0,2 ml/kg i op til 4 timer postoperativt, når ultralydsvejledning bruges til at sikre placering af lokalbedøvelse nær ilio-inguinal og /eller ilio-hypogastriske nerver (4), hvilket resulterer i en succesrate på 100 % for denne blokering.

Vi foreslår en teknik, der vil levere 1/3 af den samlede dosis af lokalbedøvelse (0,3 ml/kg 0,25 % bupivacain) for hvert lag af den nedre forreste abdominalvæg. På grund af den anatomiske variabilitet af forløbet af de ilio-inguinale og ilio-hypogastriske nerver, tror vi, at placeringen af ​​0,1 ml/kg i hvert af de ydre skrå-, indre skrå- og transversus abdominis-lag vil forbedre succesen af ​​" fascial click" tilgang uden behov for ultralydsvejledning. Derudover har den ilio-inguinale nerveblok en kendt komplikation af utilsigtet femoral nerveblok. Forekomsten af ​​femoral nerveblok varierer fra 4,5 % til 9 % (5); faktisk måtte et randomiseret kontrolleret forsøg med ilio-inguinal nerveblokering til reparation af lyskebrok hos voksne stoppes før afslutning på grund af patientskade (fald osv.) fra femoral nerveblokade (6). Vi foreslår, at en 3-lags teknik vil have en lavere forekomst af utilsigtet femoral nerveblokering sammenlignet med den konventionelle enkeltskudsteknik.

Til lyskekirurgi (orchidopeksi, lyskebrokreparation eller hydrocelereparation) skal både de ilio-inguinale og ilio-hypogastriske nerver blokeres. Ilio-inguinalnerven kommer fra L1 og følger lyskekanalen for at innervere det mediale aspekt af låret, forreste pung eller skamlæber. Den ilio-hypogastriske nerve har en forreste kutan gren, der løber på niveau med ASIS, hvilket giver innervation til huden og subkutane væv i lyskeregionen. Til orchidopeksi kirurgi kan det være nødvendigt med yderligere lokalbedøvelse, hvis skrotumssnittet er mod spidsen af ​​pungen (posterior - perineal nerve vs anterolateral - genito-femoral nerve) snarere end på det forreste aspekt.

Undersøgelsesmål og -mål Primært mål - At introducere en ny teknik med IHN/IIN-blokke, der er equianalgetisk til enkeltskudsteknikken uden at kræve ultralydsvejledning.

Sekundært mål - At introducere en teknik, der har en lavere forekomst af utilsigtet femoral nerveblok.

Studiedesign Randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner to grupper: enkeltskudsgruppe (0,3 ml/kg 0,25 % bupivacain placeret 1 cm medialt i forhold til ASIS efter to "pops" via den fasciale klikmetode) og treskudsgruppen (TS) , hvor 1/3 af den samlede dosis ovenfor er deponeret i hvert af de 3 lag (ydre og indre skrå, transversus abdominis). I TS-gruppen injiceres 0,1 ml/kg 0,25 % bupivacain pr. lag.

Metoder Efter IRB-godkendelse vil ASA I-II-børn, der præsenterer for lyskekirurgi (orchidopeksi, lyskebrok eller hydrocele-reparation), hvis forældre allerede har givet samtykke til en ilio-inguinal nerveblok, blive kontaktet for at deltage i denne undersøgelse. Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra forældre, mens der vil blive indhentet mundtligt samtykke fra børn, hvor det er relevant. Eksklusionskriterier omfatter patient- eller forældreafvisning, lokalbedøvelsesmiddelallergi eller kontraindikation for ilio-inguinal nerveblok.

De ilio-inguinale nerveblokeringer vil blive udført af den behandlende anæstesilæge, som er ansvarlig for barnets bedøvelse. Hvert barn vil blive præmedicineret med 20 mg/kg oral acetaminophen. Induktion af anæstesi vil være intravenøst ​​(propofol og remifentanil) eller via ansigtsmaske (ilt og sevofluran) efter den behandlende anæstesilæges skøn. Efter placering af intravenøs adgang og larynxmaske luftveje, vil anæstesi blive opretholdt med 1 MAC (minimum alveolær koncentration) af sevofluran i luft/O2 med spontan ventilation. Intraoperativ overvågning vil omfatte hjertefrekvens, elektrokardiogram, iltmætning, ikke-invasivt arterielt blodtryk og kuldioxid, iltkoncentration og anæstesimiddel.

En SonoSite ultralydsenhed (SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, USA) og en SLAx 13-6 MHz lineær hockeystick-sonde vil blive brugt til at dokumentere placeringen af ​​lokalbedøvelsen og de relevante anatomiske strukturer. Undersøgelsens efterforskere vil vende skærmen væk fra den behandlende anæstesiolog, der udfører blokeringen, og vil gemme 'før' og 'efter' billeder af blokken på en USB-stick via ultralydsmaskinen. Den behandlende anæstesilæge vil sterilisere området med klorhexidinopløsning og lokalisere ASIS. Ved hjælp af en stump 20 gauge nål placerer de nålen cirka en fingers bredde medial til ASIS og indsætter vinkelret på huden, indtil der mærkes 2 knald. Hvis patienten er blevet randomiseret til enkeltskudsgruppen efter negativ aspiration, vil al lokalbedøvelsen (0,3 ml/kg 0,25 % bupivacain) blive injiceret her. Et skærmbillede af lokalbedøvelsesspredning vil derefter blive gemt gennem ultralydsmaskinen på en USB-stick. Hvis patienten er blevet randomiseret til treskudsgruppen (TS) efter negativ aspiration, vil en tredjedel af lokalbedøvelsen (0,1 ml/kg 0,25 % bupivacain) blive injiceret her, og derefter trækkes en "pop" tilbage til næste lag, hvor endnu en tredjedel af lokalbedøvelsen vil blive injiceret. Den sidste tredjedel af den lokale anæstesi-dosis vil blive injiceret subkutant i en hudhvel medial til ASIS. Igen vil et skærmbillede af lokalbedøvelsesspredning via ultralydsmaskinen blive gemt på en USB-stick. USB-stikket vil være adgangskodebeskyttet ved kun at bruge fortløbende numre til at identificere patienterne. Efterforskeren, der senere skal gennemgå skærmbillederne fra ultralyden, vil således blive blindet fra patienttildeling.

Efter blokering kan kirurgen forberede og drapere patienten som forberedelse til den kirurgiske procedure. Baseline puls og arterielt blodtryk vil blive noteret efter hudsnit. En stigning i hjertefrekvens eller arterielt blodtryk på mere end 20 % fra baseline vil blive behandlet med redningsanalgesi (fentanyl 1 mcg/kg IV). Til orkidopeksi vil yderligere lokalbedøvelse (0,1 ml/kg 0,25 % bupivacain) blive brugt til lokal infiltration af skrotumsnittet.

Post-operativt vil analgesi blive registreret af uddannede pædiatriske sygeplejersker i post-anæsthetic care unit (PACU) ved hjælp af FLACC smerteskalaen for små børn eller non-verbale patienter og ved brug af Wong-Baker Faces Pain Score for ældre børn. Begge er vurderet på en skala fra 0-10. Enhver score større end 6 vil blive behandlet med morfin 0,05 mg/kg IV, op til 2 doser med 15 minutters mellemrum. PACU-sygeplejersker vil også bemærke enhver quadriceps-svaghed, hvilket indikerer en utilsigtet femoral nerveblok. Efter udskrivning fra PACU vil patienterne fortsat blive monitoreret for smertescore i dagkirurgiområdet i op til 4 timer postoperativt. Der er ikke planlagt opfølgning ud over udskrivelse fra dagkirurgi.

Undersøgelser har vist, at en blind enkeltskudsteknik til ilio-inguinale nerveblokke har en succesrate på 35-75% (1-3). Til formålet med vores undersøgelse vil vi bruge en værdi på 60 % effektivitet for enkeltskudsteknikken. Vi antager, at en 3-skuds teknik vil have en effekt på 90%, baseret på undersøgelser, der viser 100% effekt for enkeltskuds ultralyds-guidet teknik (4) og 94% effekt i et lignende studie (7). For en potens på 0,8, alfa 0,05, beregner vi en stikprøvestørrelse på 32 patienter pr. gruppe.