Vergelijking van ilioinguinale enkelschotsblokken en drielaagse blokken

Projectsamenvatting Rationale - De conventionele techniek voor het uitvoeren van een ilio-inguinale zenuwblokkade omvat een enkele injectie met lokaal anestheticum (meestal 0,3 ml/kg 0,25% bupivacaïne) in het transversus abdominis-vlak van de voorste buikwand. Met behulp van een blinde techniek (ook bekend als "fascial click") wordt een stompe naald (20 gauge) 1 cm mediaal en 1 cm inferieur aan de spina iliaca anterior superior (ASIS) geplaatst en loodrecht op het huidoppervlak naar beneden gericht tot twee er worden duidelijke "ploppen" gevoeld, die overeenkomen met de externe en interne schuine fasciale lagen. Het volledige volume plaatselijke verdoving wordt vervolgens in dit vlak gedeponeerd. Succes met deze techniek varieert van 35-75% in de literatuur (1-3). Studies hebben aangetoond dat volumes van slechts 0,075 ml/kg 0,25% levobupivacaïne gedurende maximaal 4 uur na de operatie evenveel analgesie hebben gegeven als 0,2 ml/kg wanneer ultrasone begeleiding wordt gebruikt om de plaatsing van lokale verdoving nabij de ilio-inguinale en /of ilio-hypogastrische zenuwen (4), resulterend in een slagingspercentage van 100% voor deze blokkade.

We stellen een techniek voor die 1/3 van de totale dosis lokaal anestheticum (0,3 ml/kg 0,25% bupivacaïne) levert voor elke laag van de onderste voorste buikwand. Vanwege de anatomische variabiliteit van het verloop van de ilio-inguinale en ilio-hypogastrische zenuwen, geloven we dat de plaatsing van 0,1 ml/kg in elk van de externe schuine, interne schuine en transversus abdominis-lagen het succes van de " fascial click"-benadering zonder de noodzaak van ultrasone begeleiding. Bovendien heeft de ilio-inguinale zenuwblokkade een bekende complicatie van onbedoelde femorale zenuwblokkade. De incidentie van femorale zenuwblokkade varieert van 4,5% tot 9% (5); in feite moest één gerandomiseerde gecontroleerde studie van ilio-inguinale zenuwblokkade voor liesbreukherstel bij volwassenen worden stopgezet voordat deze was voltooid vanwege letsel bij de patiënt (vallen, enz.) door een femorale zenuwblokkade (6). We stellen voor dat een 3-laags techniek een lagere incidentie van onbedoelde femorale zenuwblokkade zal hebben in vergelijking met de conventionele single-shot techniek.

Voor lieschirurgie (orchidopexie, liesbreukherstel of hydroceleherstel) moeten zowel de ilio-inguinale als de ilio-hypogastrische zenuwen worden geblokkeerd. De ilio-inguinale zenuw ontspringt uit L1 en volgt het lieskanaal om het mediale aspect van de dij, het voorste scrotum of de schaamlippen te innerveren. De ilio-hypogastrische zenuw heeft een voorste huidtak die ter hoogte van de ASIS loopt en zorgt voor innervatie van de huid en het onderhuidse weefsel van de liesstreek. Voor orchidopexy-chirurgie kan aanvullend lokaal anestheticum nodig zijn als de scrotale incisie naar de top van het scrotum is gericht (posterieure - perineale zenuw versus anterolaterale - genito-femorale zenuw) in plaats van op het anterieure aspect.

Doelen en doelstellingen van de studie Primaire doelstelling - Een nieuwe techniek van IHN/IIN-blokken introduceren die equianalgetisch is aan de single-shot techniek zonder ultrasone begeleiding.

Secundaire doelstelling - Een techniek introduceren die een lagere incidentie van onbedoelde femorale zenuwblokkade heeft.

Onderzoeksopzet Gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin twee groepen werden vergeleken: groep met één injectie (0,3 ml/kg 0,25% bupivacaïne 1 cm mediaal van de ASIS geplaatst na twee "plopjes" via de fasciale klikmethode), en de groep met drie injecties (TS) , waar 1/3 van de totale dosis hierboven wordt afgezet in elk van de 3 lagen (extern en intern schuin, transversus abdominis). In de TS-groep wordt per laag 0,1 ml/kg 0,25% bupivacaïne geïnjecteerd.

Methoden Na goedkeuring door de IRB zullen ASA I-II kinderen die zich presenteren voor lieschirurgie (orchidopexie, liesbreuk of hydrocele reparatie) van wie de ouders al toestemming hebben gegeven voor een ilio-inguinale zenuwblokkade, worden benaderd om deel te nemen aan dit onderzoek. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van de ouders, terwijl waar nodig mondelinge toestemming zal worden verkregen van kinderen. Uitsluitingscriteria zijn onder meer weigering van de patiënt of ouder, allergie voor lokale anesthetica of contra-indicatie voor ilio-inguinale zenuwblokkade.

De ilio-inguinale zenuwblokkades worden uitgevoerd door de behandelend anesthesioloog die verantwoordelijk is voor de verdoving van het kind. Elk kind krijgt premedicatie met 20 mg / kg orale paracetamol. De inleiding van de anesthesie zal intraveneus zijn (propofol en remifentanil) of via een gezichtsmasker (zuurstof en sevofluraan), afhankelijk van het oordeel van de behandelende anesthesist. Na plaatsing van de intraveneuze toegang en de larynxmaskerluchtweg wordt de anesthesie gehandhaafd met 1 MAC (minimum alveolaire concentratie) sevofluraan in lucht/O2 met spontane ventilatie. Intra-operatieve monitoring omvat hartslag, elektrocardiogram, zuurstofverzadiging, niet-invasieve arteriële bloeddruk en end-tidal koolstofdioxide, zuurstofconcentratie en anestheticum.

Een SonoSite ultrasone eenheid (SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, VS) en een SLAx 13-6 MHz lineaire hockeystick-sonde zullen worden gebruikt om de plaatsing van de plaatselijke verdoving en de relevante anatomische structuren te documenteren. De onderzoekers van het onderzoek draaien het scherm weg van de behandelende anesthesioloog die de blokkade uitvoert en slaan 'voor' en 'na' beelden van de blokkade op op een USB-stick via het echoapparaat. De behandelende anesthesist zal het gebied steriliseren met chloorhexidine-oplossing en de ASIS lokaliseren. Met behulp van een afgestompte naald van 20 gauge plaatsen ze de naald ongeveer een vingerbreedte mediaal van de ASIS en loodrecht op de huid inbrengen totdat er 2 ploffen worden gevoeld. Als de patiënt is gerandomiseerd naar de single-shot-groep, zal na negatieve aspiratie alle lokale verdoving (0,3 ml / kg 0,25% bupivacaïne) hier worden geïnjecteerd. Een schermafbeelding van de lokale verdoving wordt vervolgens via het ultrasone apparaat op een USB-stick opgeslagen. Als de patiënt is gerandomiseerd naar de three-shot (TS)-groep, zal na negatieve aspiratie een derde van het lokale anestheticum (0,1 ml/kg 0,25% bupivacaïne) hier worden geïnjecteerd en vervolgens één "pop" worden teruggetrokken naar de volgende laag waar nog een derde van de plaatselijke verdoving wordt geïnjecteerd. Het laatste derde deel van de lokale verdovingsdosis wordt subcutaan geïnjecteerd in een huidkwaddel mediaal van de ASIS. Ook hier wordt een screenshot van de lokale verdoving via het echoapparaat op een USB-stick opgeslagen. De USB-stick wordt met een wachtwoord beveiligd met alleen opeenvolgende nummers om de patiënten te identificeren. De onderzoeker die later de schermafbeeldingen van de echografie zal bekijken, wordt dus verblind voor de toewijzing van patiënten.

Na plaatsing van het blok kan de chirurg de patiënt voorbereiden en afdekken ter voorbereiding op de chirurgische ingreep. Basislijnhartslag en arteriële bloeddruk worden genoteerd na incisie in de huid. Een verhoging van de hartslag of arteriële bloeddruk van meer dan 20% ten opzichte van de uitgangswaarde zal worden behandeld met nood-analgesie (fentanyl 1 mcg/kg IV). Voor orchidopexy wordt aanvullend lokaal anestheticum (0,1 ml/kg 0,25% bupivacaïne) gebruikt voor lokale infiltratie van de scrotale incisie.

Postoperatief zal analgesie worden geregistreerd door getrainde kinderverpleegkundigen in de post-anesthetische zorgeenheid (PACU) met behulp van de FLACC-pijnschaal voor jonge kinderen of non-verbale patiënten, en met behulp van de Wong-Baker Faces Pain Score voor oudere kinderen. Beide worden beoordeeld op een schaal van 0-10. Elke score hoger dan 6 wordt behandeld met morfine 0,05 mg/kg IV, tot 2 doses, met een tussenpoos van 15 minuten. PACU-verpleegkundigen zullen ook eventuele zwakte van de quadriceps opmerken, wat wijst op een onbedoelde femorale zenuwblokkade. Na ontslag uit de PACU worden de patiënten gedurende maximaal 4 uur na de operatie gecontroleerd op pijnscores in het dagchirurgiegebied. Er is geen follow-up gepland na ontslag uit de dagbehandeling.

Studies hebben aangetoond dat een blinde, enkelvoudige techniek voor ilio-inguinale zenuwblokkades een slagingspercentage heeft van 35-75% (1-3). Voor de doeleinden van ons onderzoek zullen we een waarde van 60% werkzaamheid gebruiken voor de single-shot techniek. We veronderstellen dat een 3-shot-techniek een werkzaamheid van 90% zal hebben, gebaseerd op onderzoeken die een werkzaamheid van 100% aantonen voor enkelvoudige echogeleide techniek (4), en een werkzaamheid van 94% in een vergelijkbaar onderzoek (7). Voor een power van 0,8, alfa 0,05 berekenen we een steekproefomvang van 32 patiënten per groep.