クロストリジウム感染症と口腔洗浄 ～重症化する前に治療を改善～ (COLITIS)

プロジェクトの概要:

クロストリジウム・ディフィシル (c. diff) は、世界中で多くの罹患率と死亡率を引き起こす細菌です。 下痢や腹痛を引き起こすことでそうします。 先進国でさえ、軽度で自然治癒するものから、重度で致死的なものまであります。 犠牲者の命を救うために、結腸の除去が必要になる場合があります。 これは常に成功するとは限りません。 現在の治療法は、不要な抗生物質の中止、c.diff に対してかなり確実に作用する 2 つの抗生物質のうちの 1 つを追加すること、水分補給、および患者が手術を受ける必要があるかもしれない兆候を観察することです。

研究者は、限られた抗生物質の選択肢で問題となる細菌を殺そうとする代わりに、研究者は患者に腸の準備を与え、細菌と実際に大混乱を引き起こしている毒素を迅速かつ確実に洗い流すことができると提案しています。システム。

調査員は、死亡率、LOS、ICU 日数、外科的介入 (結腸切除術または回腸瘻造設術および洗浄)、治療開始後の陰性検査までの時間、および APACHE スコアの変数を収集します。 研究者は、通常の食事がいつ再開されるかを追跡します。 研究者は、免疫不全状態を追跡し、その影響を確認します。 調査員は視覚的なアナログスケールを使用して、気分が良くなるまでの時間を評価します.

プロジェクトの説明：

根拠 - クロストリジウム・ディフィシル (c. diff) は、大腸炎を引き起こす毒素を放出することによって私たちを非常に病気にする能力を持つ腸内の細菌です. 伝統的に、入院患者や最近抗生物質を投与された患者に影響を与えてきました。 最近、調査官は、感染前に抗生物質を使用していないケースだけでなく、より多くの市中感染ケースを見てきました. C. diff は、自然治癒する下痢や膨満感を引き起こしたり、重度の下痢、腸の壊死、中毒症、死亡などの非常に深刻な状態になることがあります。 ジェネシスでの過去 4 年間の死亡率は c. diff (すべての原因による死亡率) は、感染者の平均 9.6% です。 調査員は、平均して年間 230 件以上の c.感染症を区別します。 明らかにこれは大きな問題です。

伝統的な治療法は、2 つの抗生物質 (バンコマイシンまたはフラジール) の 1 つである静脈内輸液と腸の休息、および不要な広域抗生物質の中止です (Cohen, 2010.)。 これはほとんどの人に役立ちますが、場合によってはまだ進行する可能性があります。 病気が十分に深刻である場合、ほぼ完全な結腸切除が必要ですが（手術）、病気の過程のその時点までに、とにかく35-80％が死亡します（Neal、2011.） 生き残った人は、現在持っている回腸造瘻による多くの罹患率を持っています（バッグに便を入れる手間、および回腸造瘻に頻繁に伴う脱水）. これは非常に困難な問題であり、現在有効な非常に少数の抗生物質に耐性ができた場合に悪化することを恐れるべきです. 研究者はそれを治療するためのより良い方法を見つける必要があります.

最近、ピッツバーグから、非常に病気の患者を以前に手術室に連れて行き、回腸造瘻術で便の流れをそらし、結腸を通して Go-Lytely (ポリエチレングリコール) を洗い流して、すべての便からそれをきれいにする研究が行われました。バクテリア、および毒素（ただし結腸は除去されませんでした）、続いて結腸からの抗生物質。 彼らは、手術後の死亡率が 50% から 19% に減少し、62% 減少したことを示しました (Neal, 2011)。 結果は非常に有望ですが、このプロセスには 2 つの手術が必要です。 また、患者が非常に病気になるまで待って、消化管から細菌と毒素を一掃します.

2 番目の論文では、慢性 c の 2 例が報告されました。 Go-Lytely の腸の準備を経口で摂取し、36 ～ 48 か月後に「治癒」した患者の違いを数えます (Liacouras、1996 年)。

治験責任医師の研究では、治験責任医師は依然として不要な抗生物質を中止し、水分補給を行い、入院医師が決定したのと同じ抗生物質レジメンで治療します. しかし研究者は、便と細菌を洗い流すために、ポリエチレングリコール 3350 溶液 (PEG 溶液) の腸準備も追加します。 捜査官の疑いは、cを与えることによるものです。患者に PEG 溶液の腸管調製物を口頭で（または飲み込めない場合は経鼻胃管で）差分を与えると、治験責任医師は c. を洗い流すことができます。まだ結腸にいるバクテリアを殺そうとするのではなく、彼らがすでに生産しているバクテリアと毒素を比較します。 研究者は、研究者が病気であっても効果的に治療できると考えている ｃ．手術をせずに患者を比較します。 実際、研究者は、そもそも多くの軽度の症例が重症に進行するのを防ぐことができる可能性が非常に高く、それによってこの恐ろしい病気の罹患率と死亡率を大幅に減らすことができます.

目的 - 研究者の主な目的は、ポリエチレングリコール腸準備溶液の経口投与がクロストリジウム・ディフィシル感染患者の死亡率を低下させることを示すことです。 副次的な目的には、入院期間の短縮、ICU 日数の短縮、c が陰性になるまでの時間の短縮が含まれます。便中の毒素を減らし、外科的介入を減らし、患者の知覚を改善します。 治験責任医師は、ビジュアル アナログ スケールを使用して、患者がどれだけ早く改善したかを追跡します。 研究者はまた、食事の再開のタイミングまたは免疫不全状態が研究の結果を変えるかどうかを判断します.

方法論 - この研究は、前向き無作為化対照試験になります。 適格な患者は、コンピューターで生成された無作為化リストによって、標準治療（IV液およびバンコマイシンまたはフラジール）または介入治療（IV液、バンコマイシンまたはフラジール、および経口腸準備）のいずれかに割り当てられます。

研究対象者の基準には以下が含まれます: 18 歳以上のすべての成人で、検査で c が陽性である。 GRMC 入院患者とは異なります。 テストは、DNA増幅アッセイまたは柔軟な内視鏡診断のいずれかを介して行われます。 検査室または内視鏡医は Vance 博士または Alvarez 博士に連絡し、患者にアプローチして同意、登録、無作為化を行います。

性別または民族的背景の除外基準はなく、患者の健康状態によって患者の選択が変わることはありません。 調査員は、合計 400 人の被験者を登録する予定です。

除外基準は次のとおりです。

1. 妊娠
2. 18歳未満
3. 精神障害者
4. 診断時に手術が必要なほど病気の患者は、その時点で手術を受ける必要があるため、登録しないものとします。
5. 重度のイレウスまたは小腸閉塞が疑われる患者。

介入 - Braintree Laboratories、Incorporatedによって製造されたNu-LytelyまたはGo-Lytely（ポリエチレングリコール3350）が研究患者に投与されます。 これらの 2 つの製品は、研究機関で交換可能であり、機械的な腸の準備と同じ作用機序で機能します。 8 オンスのグラス 1 杯を 10 分おきに 6 リットル摂取するまで経口投与します。 その時点で明確な排便がない場合は、さらに 2 リットル追加します。 溶液を飲むのが困難な場合、研究者は経鼻胃管を配置して PEG 溶液を消化管に送達することを提案します。 c.diff の除去専用ではありませんが、腸洗浄用として FDA に承認されています。 患者の安全性に優れた効果的な排便の長い歴史があります。

PEG 溶液はある程度脱水する可能性があるため、研究者は、これが問題になるのを防ぐために、腸の準備の開始時に 500 mL の生理食塩水の IV ボーラスを投与する予定です。 いずれにせよ、これらの患者は一般的に病気の過程で脱水状態にあり、静脈内輸液は一般的に良い考えです. 治験責任医師は、患者の BUN とクレアチニン、血圧、心拍数、尿量を監視し、必要に応じて脱水の追加治療を行います。

患者の電解質が登録時に著しく異常である場合、研究者は、これが悪化していないことを確認するために、その夜に追加の化学パネルを注文することがあります. 研究者は、通常の患者ケアにおいて、PEG 溶液がなくても、ほとんどの場合、これが主治医によってすでに注文されていると予想しています。

検査官の副次的な目的である c 陰性の検査時間を達成するため。 diff、調査官は便も収集してcをテストします。登録の翌日からマイナスになるまで、毎日差分をとります。 これが免疫カードになります c. diff toxins A&B test (Meridian Bioscience から入手可能)。これは、DNA 増幅法が腸プレップで偽陽性の結果をもたらす可能性があるためです。

観察 - 退院後のチャートレビューによって行われる観察には、死亡率、入院期間、手術介入、およびAPACHEスコアの提示が含まれます。 治療開始後に検査が陰性になるまでの時間は毎日評価され、便検査の結果に基づきます。 食事は、患者の状態に基づいて入院医師の裁量に委ねられますが、治験責任医師は、c.の治療の成功に影響を与えるように見えるかどうかを監視します。違います。 さらに、治験責任医師はビジュアル アナログ スケールを使用して、患者の気分が良くなった時期を判断します。 看護師は、従来の方針により、視覚的アナログ疼痛尺度の反応を記録することが義務付けられています (尺度が添付されています)。 研究者は、これらの回答を研究に使用します。

サンプルサイズ - 死亡率 10% の母集団で 70% の死亡率減少が有意であることを示すために、検出力分析により、検出力 82% を達成するには各グループで 200 人が必要であると判断されました。 合計400人の被験者が研究に登録されます。

データ管理と分析 - グループ間の死亡率を比較する主要な仮説は、カイ二乗分析を使用して実施されます。 平均日数を c の陰性検定と比較する二次仮説。 diff 毒素は、独立した学生の t-検定 (平均日数を比較するためのマン ホイットニー-U 検定) を使用して分析されます。 病院と ICU の LOS はスチューデントの t 検定を使用して比較され、患者の認識された改善はマン ホイットニー-U 検定を使用して比較されます。 外科的介入率は、カイ二乗分析を使用してグループごとに比較されます。

倫理的配慮：

この研究は、困難な病気を治療するためのより効果的な方法の可能性、および患者自身の死亡率と外科的介入の割合を減らす可能性に基づいて、倫理的です. 可能性のある吐き気、脱水、腹部膨満感、不快感は対症的に治療され、見返りは潜在的にリスクをはるかに上回ります.

精神障害者は対象外となります。 この研究が成功すれば、ジェネシスやその他の場所での死亡率が劇的に低下する可能性があります。 Centers for Disease Control は、米国では毎年 14,000 人以上の患者が c.diff 感染による下痢で死亡していると推定しています。 調査官は世界的な数字を見つけることができませんでしたが、明らかに重要であり、効果的で広く利用可能で安価な治療による死亡の減少はどこでも歓迎されるべきです.

情報に基づいた意思決定:

試験に適格な患者は、試験担当医師から連絡を受けます。 研究は、患者とその家族が同席している場合に説明されます。 同意書が患者に提供され、質問をしたり、同意書を読んだりする時間が与えられます。 治験責任医師のインフォームド コンセント フォームが添付されています。 同意する患者は、研究担当医師によって研究に登録されます。

ジェンダー問題：

研究者は、研究に女性と男性を同様に含めることを計画しています. 調査員がデータを分析する際、調査員は性別に基づいて結果に有意差があるかどうかを判断し、これらを報告します。