Infección por clostridios y lavado oral: mejorar el tratamiento antes de que la enfermedad se vuelva grave (COLITIS)

Resumen del proyecto:

Clostridium difficile (c. diff) es una bacteria que causa mucha morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Lo hace provocando diarrea y dolor abdominal. Puede ser leve y autolimitado, grave y letal, incluso en países desarrollados. Puede requerir la extirpación del colon para tratar de salvar la vida de la víctima. Esto no siempre tiene éxito. El tratamiento actual es la retirada de cualquier antibiótico innecesario, la adición de uno de los dos antibióticos que funcionan de manera bastante confiable contra c.diff, la hidratación y la observación de signos de que el paciente podría necesitar ser operado.

Los investigadores proponen que en lugar de tratar de matar las bacterias que son un problema, con opciones limitadas de antibióticos, los investigadores pueden darle al paciente una preparación intestinal y lavar rápida y confiablemente las bacterias, y la toxina que realmente causa estragos, fuera de su sistema.

Los investigadores recopilarán variables de mortalidad, LOS, días de UCI, intervenciones quirúrgicas (colectomía o ileostomía y lavado), tiempo para dar negativo después de que comience el tratamiento y puntajes APACHE. Los investigadores harán un seguimiento cuando se reanude la dieta regular. Los investigadores rastrearán el estado inmunocomprometido y verán el efecto que tiene. Los investigadores también utilizarán una escala analógica visual para evaluar el tiempo para sentirse mejor.

Descripción del Proyecto:

Justificación: Clostridium difficile (c. diff) es una bacteria en el intestino que tiene la capacidad de enfermarnos gravemente al liberar toxinas que causan colitis. Tradicionalmente ha afectado a los hospitalizados ya los que recientemente han recibido antibióticos. Recientemente, los investigadores han visto más casos adquiridos en la comunidad, así como casos sin antibióticos antes de la infección. C. diff puede producir diarrea e hinchazón autolimitadas, o volverse muy grave e incluir diarrea grave, necrosis intestinal, toxemia y muerte. Durante los últimos cuatro años en Genesys, las tasas de mortalidad con c. diff (tasas de mortalidad por todas las causas) han promediado el 9,6% de los infectados. Los investigadores han promediado más de 230 casos por año de c. infecciones dif. Claramente este es un gran problema.

El tratamiento tradicional consiste en líquidos intravenosos, uno de los dos antibióticos (vancomicina o flagyl) junto con reposo intestinal y la retirada de cualquier antibiótico de amplio espectro innecesario (Cohen, 2010). Esto ayuda a la mayoría de las personas, pero aún puede progresar en algunos casos. Si la enfermedad es o se vuelve lo suficientemente grave, se requiere una resección casi total del colon (cirugía), pero en ese punto del proceso de la enfermedad, el 35-80 % morirá de todos modos (Neal, 2011). Los que sobreviven tienen mucha morbilidad por la ileostomía que tienen ahora (la molestia de defecar en una bolsa y la deshidratación que con frecuencia acompaña a la ileostomía). Es un problema extremadamente desafiante que se debe temer que empeore si se vuelve resistente a los pocos antibióticos que actualmente son efectivos. Los investigadores necesitan encontrar una mejor manera de tratarlo.

Recientemente fuera de Pittsburgh, se realizó un estudio en el que llevaron a pacientes muy enfermos a la sala de operaciones antes y desviaron el flujo de heces con una ileostomía y enjuagaron Go-Lytely (polietilenglicol) a través del colon para limpiarlo de todas las heces. bacterias y toxinas (pero no eliminó el colon), seguido de antibióticos a través del colon. Mostraron una reducción en la tasa de mortalidad después de la cirugía del 50 % al 19 % para una reducción del 62 % (Neal, 2011). Los resultados son muy prometedores, pero este proceso requiere dos operaciones, una para hacer la ileostomía y otra para revertir la ileostomía más adelante. También espera hasta que los pacientes se enfermen gravemente para limpiar el tracto gastrointestinal de bacterias y toxinas.

Un segundo artículo informó dos casos de crónica c. diff pacientes que toman una preparación intestinal de Go-Lytely por vía oral y luego se 'curan' después de 36 a 48 meses y contando (Liacouras, 1996).

En el estudio de los investigadores, los investigadores retirarán los antibióticos innecesarios, proporcionarán hidratación y tratarán con el mismo régimen de antibióticos que haya decidido el médico de admisión. Pero los investigadores también agregarán una preparación intestinal de solución de polietilenglicol 3350 (solución de PEG) para eliminar las heces y las bacterias. La sospecha de los investigadores es que al dar c. diff pacientes una preparación intestinal de solución de PEG por vía oral (o sonda nasogástrica si no puede tragar), los investigadores pueden lavar el c. diff bacterias y toxinas que ya han producido, en lugar de tratar de matar las bacterias que aún están en el colon. Los investigadores piensan que los investigadores pueden tratar eficazmente incluso a los enfermos. c. diff pacientes sin una operación. De hecho, es muy posible que los investigadores puedan evitar que muchos casos leves progresen a casos graves en primer lugar, disminuyendo así en gran medida la morbilidad y la mortalidad de esta aterradora enfermedad.

Objetivo: el objetivo principal de los investigadores es demostrar que la administración oral de solución de preparación intestinal de polietilenglicol reduce la mortalidad en pacientes infectados con Clostridium difficile. Los objetivos secundarios incluyen mostrar una disminución en la duración de la estadía en el hospital, una disminución en los días de UCI, una disminución en el tiempo para dar negativo en la prueba de c. toxina diff en las heces, y disminución de las intervenciones quirúrgicas, y mejor percepción de los pacientes. Los investigadores utilizarán una escala análoga visual para rastrear qué tan rápido los pacientes perciben que están mejor. Los investigadores también determinarán si el momento de la reanudación de la dieta o el estado inmunocomprometido cambia los resultados del estudio.

Metodología: el estudio será un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado. Los pacientes elegibles serán asignados mediante una lista aleatoria generada por computadora al tratamiento estándar (líquidos IV y vancomicina o flagyl) o al tratamiento de intervención (líquidos IV, vancomicina o flagyl y preparación intestinal oral).

Los criterios del sujeto del estudio incluyen: todos los adultos mayores de 18 años, con prueba positiva para c. diff como pacientes hospitalizados de GRMC. Las pruebas se realizarán mediante un ensayo de amplificación de ADN o mediante un diagnóstico endoscópico flexible. El laboratorio o endoscopista se comunicará con el Dr. Vance o el Dr. Alvarez, y se acercarán al paciente para luego dar su consentimiento, inscribirlo y aleatorizarlo.

No hay criterios de exclusión por sexo o origen étnico, y el estado de salud del paciente no alterará la selección del paciente. Los investigadores planean inscribir un total de 400 sujetos.

Los criterios de exclusión incluyen:

1. El embarazo
2. Menos de 18 años de edad
3. Discapacitados mentales
4. Aquellos lo suficientemente enfermos como para requerir cirugía en el momento del diagnóstico no se inscribirán, ya que deberían ser operados en ese momento.
5. Pacientes con íleo severo o sospecha de obstrucción del intestino delgado.

Intervenciones: Nu-Lytely o Go-Lytely (polietilenglicol 3350), producidos por Braintree Laboratories, Incorporated, se administrarán a los pacientes del estudio. Estos dos productos son intercambiables en la institución de los investigadores y funcionan con el mismo mecanismo de acción que una preparación intestinal mecánica. Se dosificarán en un vaso de 8oz, por vía oral, cada 10 minutos hasta ingerir 6 litros. Si no tienen evacuaciones claras en ese momento, se le darán 2 litros más. Si hay dificultad para beber la solución, los investigadores ofrecerán colocar una sonda nasogástrica para administrar la solución de PEG al tracto GI. Está aprobado por la FDA para la limpieza intestinal, aunque no específicamente para eliminar c.diff. Tiene una larga historia de preparación intestinal efectiva con buena seguridad para el paciente.

Debido a que la solución de PEG puede deshidratar hasta cierto punto, los investigadores planificarán administrar un bolo IV de solución salina de 500 ml al comienzo de la preparación intestinal para evitar que esto sea un problema. Estos pacientes generalmente están deshidratados por el proceso de la enfermedad de todos modos, y los líquidos por vía intravenosa son generalmente una buena idea. Los investigadores controlarán el BUN y la creatinina de los pacientes, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la producción de orina y tratarán adicionalmente la deshidratación según sea necesario.

Si los electrolitos de un paciente son significativamente anormales en el momento de la inscripción, los investigadores pueden ordenar un panel de química adicional esa noche para asegurarse de que esto no empeore. Los investigadores esperan que, en la mayoría de los casos, el médico de atención primaria ya lo ordene, incluso sin la solución de PEG, en la atención de rutina del paciente.

Para lograr el objetivo secundario de los investigadores de tiempo para dar negativo para c. diff, los investigadores también recolectarán heces para detectar c. diff diario, a partir del día siguiente al enrolamiento hasta negativo. Esta será la tarjeta Immuno c. prueba de toxinas A y B diff (disponible en Meridian Bioscience), ya que el método de amplificación de ADN puede arrojar resultados falsos positivos con preparaciones intestinales.

Observaciones: las observaciones realizadas mediante la revisión de las historias clínicas después del alta incluirán la mortalidad, la duración de la hospitalización, las intervenciones quirúrgicas y la presentación de puntuaciones APACHE. El tiempo para dar negativo después de que comience el tratamiento se evaluará diariamente y se basará en los resultados de las pruebas de heces. La dieta quedará a discreción de los médicos de admisión según el estado del paciente, pero los investigadores controlarán para ver si parece afectar los éxitos en el tratamiento de la c. diferencia Además, los investigadores utilizarán una escala analógica visual para determinar cuándo los pacientes se sienten mejor. Las enfermeras están obligadas por la política vigente a registrar las respuestas de la escala analógica visual del dolor (se adjunta la escala). Los investigadores utilizarán estas respuestas para el estudio.

Tamaño de la muestra: para mostrar que una reducción de la mortalidad del 70 % es significativa en una población con una mortalidad del 10 %, un análisis de potencia determinó que se requieren 200 en cada grupo para lograr una detección de potencia del 82 %. Un total de 400 sujetos se inscribirán en el estudio.

Gestión y análisis de datos: la hipótesis principal de comparar la mortalidad entre grupos se realizará mediante el análisis de chi cuadrado. La hipótesis secundaria de comparar los días medios con la prueba negativa para c. diff, se analizará utilizando la prueba t de Student independiente para medias (prueba Mann Whitney-U para comparar la mediana del número de días). Los LOS del hospital y de la UCI se compararán mediante la prueba t de Student y la mejora percibida por el paciente se comparará mediante la prueba Mann Whitney-U. La tasa de intervención quirúrgica se comparará por grupo con el análisis de chi-cuadrado.

Consideraciones éticas:

El estudio es ético basado en la posibilidad de una forma más efectiva de tratar una enfermedad difícil, y la posibilidad de disminuir la propia mortalidad de los pacientes y la tasa de intervenciones quirúrgicas. Las posibles náuseas, deshidratación, distensión abdominal y molestias se tratarán sintomáticamente, y las recompensas potencialmente superan con creces los riesgos.

Quedarán excluidas las personas con discapacidad mental. Si el estudio es un éxito, esto puede reducir drásticamente la mortalidad en Genesys y en otros lugares. Los Centros para el Control de Enfermedades estiman que más de 14 000 pacientes mueren anualmente en los EE. UU. a causa de la diarrea inducida por la infección por c.diff. Los investigadores no pudieron localizar cifras mundiales, pero claramente significativas, y una reducción de esas muertes a través de un tratamiento efectivo, económico y ampliamente disponible debería ser bienvenida en todas partes.

Toma de decisiones informada:

Los médicos del estudio se acercarán a los pacientes elegibles para el estudio. Se explicará el estudio al paciente y a su familia cuando estén presentes. El formulario de consentimiento se proporcionará al paciente y se le dará tiempo para hacer preguntas y leer el formulario de consentimiento. Se adjunta el formulario de consentimiento informado de los investigadores. Los pacientes que estén de acuerdo serán inscritos en el estudio por los médicos del estudio.

Cuestiones de género:

Los investigadores planean incluir mujeres y hombres por igual en el estudio. Cuando los investigadores analicen los datos, determinarán las diferencias significativas en los resultados según el género y las informarán.