Klostridiová infekce a ústní laváž – zlepšující léčbu, než se nemoc stane závažnou (COLITIS)

Shrnutí projektu:

Clostridium Difficile (c. diff) je bakterie, která celosvětově způsobuje velkou nemocnost a úmrtnost. Činí tak tím, že způsobuje průjem a bolesti břicha. Může být mírné a samoomezující, až těžké a smrtelné, a to i ve vyspělých zemích. Může vyžadovat odstranění tlustého střeva, aby se pokusil ušetřit život oběti. To není vždy úspěšné. Současná léčba spočívá v vysazení všech zbytečných antibiotik, přidání jednoho ze dvou antibiotik, která celkem spolehlivě působí proti c.diff, hydrataci a sledování známek, že by pacient mohl potřebovat operaci.

Vyšetřovatelé navrhují, že namísto pokusů o zabití bakterií, které jsou problémem, s omezeným výběrem antibiotik, mohou vyšetřovatelé pacientovi připravit střevo a rychle a spolehlivě umýt bakterie a toxin, který ve skutečnosti způsobuje zmatek, z jeho těla. Systém.

Vyšetřovatelé budou shromažďovat proměnné úmrtnost, LOS, dny na JIP, chirurgické zákroky (kolektomie nebo ileostomie a laváž), dobu do negativního testu po zahájení léčby a skóre APACHE. Vyšetřovatelé budou sledovat, kdy se obnoví pravidelná strava. Vyšetřovatelé budou sledovat stav s oslabenou imunitou a uvidí, jaký to má účinek. Vyšetřovatelé použijí vizuální analogovou stupnici k posouzení času, aby se také cítili lépe.

Popis projektu:

Odůvodnění - Clostridium difficile (c. diff) je bakterie ve střevě, která má schopnost nás velmi nemocně uvolňovat uvolňováním toxinů způsobujících kolitidu. Tradičně postihuje hospitalizované a ty, kteří nedávno dostali antibiotika. V poslední době vyšetřovatelé zaznamenali více případů získaných v komunitě i případů, kdy před infekcí nebyla žádná antibiotika. C. diff může vyvolat samovolně omezený průjem a nadýmání, nebo se může stát velmi závažným a zahrnuje těžký průjem, nekrózu střev, toxémii a smrt. Za poslední čtyři roky v Genesys úmrtnost s c. diff (úmrtnost ze všech příčin) dosáhla v průměru 9,6 % infikovaných. Vyšetřovatelé měli v průměru přes 230 případů ročně cca. diff infekce. Je jasné, že jde o velký problém.

Tradiční léčbou jsou intravenózní tekutiny, jedno ze dvou antibiotik (vancomycin nebo flagyl) spolu s klidem střev a vysazení všech zbytečných širokospektrých antibiotik (Cohen, 2010.) To pomáhá většině lidí, ale v některých případech může stále postupovat. Pokud je onemocnění nebo se stane dostatečně závažným, je nutná téměř totální resekce tlustého střeva (chirurgický zákrok), ale v tomto bodě procesu onemocnění stejně zemře 35–80 % (Neal, 2011.) Ti, kteří přežijí, mají velkou nemocnost z ileostomie, kterou nyní mají (potíže se stolicí do vaku a dehydratace, která často ileostomii doprovází). Je to extrémně náročný problém, který by se měl zhoršit, pokud a když se stane odolným vůči několika málo antibiotikům, která jsou v současné době účinná. Vyšetřovatelé musí najít lepší způsob léčby.

Nedávno z Pittsburghu byla provedena studie, ve které vezli velmi nemocné pacienty na operační sál dříve a odklonili proud stolice ileostomií a propláchli Go-Lytely (polyethylenglykol) tlustým střevem, aby ho vyčistili od veškeré stolice, bakterie a toxin (ale neodstranily tlusté střevo), následované antibiotiky přes tlusté střevo. Prokázali snížení úmrtnosti po operaci z 50 % na 19 % se snížením o 62 % (Neal, 2011). Výsledky jsou velmi slibné, ale tento proces vyžaduje dvě operace – jednu pro vytvoření ileostomie a druhou pro pozdější zrušení ileostomie. Čeká se také, až se pacientům velmi udělá špatně, aby se vyčistil GI trakt od bakterií a toxinů.

Druhá práce uvádí dva případy chronické c. diff pacientů, kteří užívají střeva prep Go-Lytely ústy, a pak jsou "vyléčeny" po 36-48 měsících a počítání (Liacouras, 1996).

Ve studii vyšetřovatelů budou vyšetřovatelé nadále stahovat všechna nepotřebná antibiotika, poskytovat hydrataci a léčit stejným antibiotickým režimem, pro který se rozhodl přijímající lékař. Ale vyšetřovatelé také přidají střevní přípravek z roztoku polyethylenglykolu 3350 (roztok PEG), aby se vyplavila stolice a bakterie. Vyšetřovatelé mají podezření, že podáním c. Pokud pacientům připravte střevní roztok PEG perorálně (nebo nazogastrickou sondu, pokud nemohou polykat), mohou vyšetřovatelé vymýt c. diff bakterie a toxin, které již vytvořili, místo toho, aby se pokusili zabít bakterie stále v tlustém střevě. Vyšetřovatelé si myslí, že vyšetřovatelé mohou účinně léčit i nemocné c. různí pacienti bez operace. Ve skutečnosti mohou vyšetřovatelé dost možná v první řadě zabránit mnoha mírným případům v progresi závažných případů, a tím výrazně snížit nemocnost a úmrtnost této děsivé nemoci.

Cíl – Primárním cílem výzkumníků je prokázat, že perorální podávání polyethylenglykolového roztoku pro přípravu střeva snižuje mortalitu u pacientů infikovaných Clostridium difficile. Sekundární cíle zahrnují zobrazení kratší doby hospitalizace, snížení počtu dnů na JIP, snížení doby do negativního testu na c. diff toxin ve stolici a snížení chirurgických zákroků a lepší vnímání pacientů. Vyšetřovatelé použijí vizuální analogovou stupnici ke sledování toho, jak rychle pacienti vnímají, že jsou lepší. Vyšetřovatelé také určí, zda načasování obnovení diety nebo stav s oslabenou imunitou změní výsledky studie.

Metodologie – Studie bude prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná studie. Způsobilí pacienti budou přiřazeni počítačem generovaným, randomizovaným seznamem buď ke standardní léčbě (IV tekutiny a vankomycin nebo flagyl) nebo k intervenční léčbě (IV tekutiny, vankomycin nebo flagyl a příprava ústního střeva).

Kritéria studijního předmětu zahrnují: všichni dospělí starší 18 let s pozitivním testem na c. rozdíl jako u hospitalizovaných pacientů GRMC. Testování bude probíhat buď pomocí testu amplifikace DNA, nebo pomocí flexibilní endoskopické diagnostiky. Laboratoř nebo endoskopista kontaktuje Dr. Vance nebo Dr. Alvareze a přistoupí k pacientovi, aby souhlasil, zapsal je a náhodně je rozdělil.

Neexistují žádná kritéria pro vyloučení pohlaví nebo etnického původu a zdravotní stav pacienta nezmění výběr pacienta. Vyšetřovatelé plánují zapsat celkem 400 subjektů.

Kritéria vyloučení zahrnují:

1. Těhotenství
2. Méně než 18 let
3. Duševně postižený
4. Ti, kteří jsou natolik nemocní, že vyžadují chirurgický zákrok při diagnóze, nebudou zařazeni, protože by měli být v tomto okamžiku operováni.
5. Pacienti, u kterých je přítomen těžký ileus nebo podezření na obstrukci tenkého střeva.

Intervence - Pacientům ve studii bude podáván Nu-Lytely nebo Go-Lytely (polyethylenglykol 3350), vyráběný společností Braintree Laboratories, Incorporated. Tyto dva produkty jsou zaměnitelné v instituci vyšetřovatelů a fungují stejným mechanismem účinku jako mechanická příprava střev. Budou dávkovány v jedné 8oz sklenici, orálně, každých 10 minut, dokud není požito 6 litrů. Pokud v tomto okamžiku nemají zřetelné pohyby střev, budou podány další 2 litry. Pokud jsou potíže s pitím roztoku, vyšetřovatelé nabídnou umístění nazogastrické sondy k dodání roztoku PEG do GI traktu. Je schválen FDA pro čištění střev, i když ne speciálně pro čištění c.diff. Má dlouhou historii účinné přípravy střev s dobrou bezpečností pacienta.

Protože roztok PEG může do určité míry dehydratovat, vyšetřovatelé plánují podat 500 ml IV bolus fyziologického roztoku se začátkem přípravy střeva, aby se předešlo problému. Tito pacienti jsou tak jako tak obecně dehydratovaní procesem onemocnění a IV tekutiny jsou obecně dobrý nápad. Vyšetřovatelé budou monitorovat BUN a kreatinin pacientů, krevní tlak, srdeční frekvenci a výdej moči a podle potřeby dodatečně léčit dehydrataci.

Pokud jsou elektrolyty pacienta při zařazování významně abnormální, mohou vyšetřovatelé na ten večer nařídit další chemii, aby se ujistili, že se to nezhoršuje. Vyšetřovatelé očekávají, že by to již ve většině případů nařídil primář, a to i bez roztoku PEG v běžné péči o pacienta.

Aby bylo dosaženo sekundárního cíle vyšetřovatelů v čase, aby byl test na c. test negativní. diff, vyšetřovatelé také odeberou stolici, aby otestovali c. rozdíl denně, počínaje dnem po zápisu až do záporu. Toto bude Immuno karta c. diff toxins A& B test (dostupný od Meridian Bioscience), protože metoda amplifikace DNA může poskytnout falešně pozitivní výsledky při přípravě střev.

Pozorování – Pozorování provedená při kontrole grafu po propuštění bude zahrnovat úmrtnost, délku pobytu, operační zákroky a prezentaci skóre APACHE. Čas do negativního testu po zahájení léčby bude hodnocen denně a bude založen na výsledcích testování stolice. Dieta bude na uvážení přijímajících lékařů na základě stavu pacienta, ale vyšetřovatelé budou sledovat, zda se zdá, že ovlivňuje úspěchy při léčbě c. dif. Kromě toho budou vyšetřovatelé používat vizuální analogovou stupnici k určení, kdy se pacienti cítí lépe. Zdravotní sestry jsou podle pravidel stání povinny zaznamenávat odezvy vizuální analogové stupnice bolesti (škála je přiložena). Vyšetřovatelé použijí tyto odpovědi pro studii.

Velikost vzorku – Aby se ukázalo, že snížení úmrtnosti o 70 % je významné v populaci s 10% úmrtností, analýza síly určila, že k dosažení 82% detekce výkonu je zapotřebí 200 v každé skupině. Do studie bude zapsáno celkem 400 subjektů.

Správa a analýza dat - Primární hypotéza srovnání úmrtnosti mezi skupinami bude provedena pomocí analýzy chí kvadrát. Sekundární hypotéza srovnání středních dnů s negativním testem na c. diff toxin, budou analyzovány pomocí nezávislého studentského t-testu na střední hodnoty (Mann Whitney-U test pro srovnání středního počtu dní). Nemocnice a JIP LOS budou porovnány pomocí Studentova t-testu a pacientem vnímané zlepšení bude porovnáno pomocí Mann Whitney-U testu. Míra chirurgických intervencí bude porovnána podle skupin pomocí Chi-kvadrát analýzy.

Etická hlediska:

Studie je etická, založená na možnosti efektivnějšího způsobu léčby obtížného onemocnění a možnosti snížit vlastní mortalitu pacientů a míru chirurgických zákroků. Možná nevolnost, dehydratace, nadýmání břicha a nepohodlí budou léčeny symptomaticky a přínosy potenciálně výrazně převažují nad riziky.

Osoby s mentálním postižením budou vyloučeny. Pokud bude studie úspěšná, může to dramaticky snížit úmrtnost v Genesys i jinde. Centers for Disease Control odhaduje, že v USA ročně zemře na průjem vyvolaný infekcí c.diff více než 14 000 pacientů. Vyšetřovatelé nemohli najít celosvětová čísla, ale jasně významná, a snížení těchto úmrtí prostřednictvím účinné, široce dostupné a levné léčby by mělo být všude vítáno.

Informované rozhodování:

Pacienti způsobilí ke studii budou osloveni lékaři studie. Studie bude vysvětlena pacientovi a jeho rodině, pokud bude přítomen. Formulář souhlasu bude poskytnut pacientovi a bude mu poskytnut čas na položení otázek a přečtení formuláře souhlasu. Formulář informovaného souhlasu vyšetřovatelů je přiložen. Pacienti, kteří souhlasí, budou do studie zařazeni lékaři studie.

Genderové otázky:

Vyšetřovatelé plánují zahrnout do studie ženy i muže. Když vyšetřovatelé analyzují data, určí jakékoli významné rozdíly ve výsledcích na základě pohlaví a oznámí je.